【正文】 物：物質基礎 ? 侵害對象：被保險人的身體 ? 侵害發(fā)生：被保險人身體受到損傷 ? 侵害之間的因果關系：存在侵害的客觀過程 十五種侵害方式： ? 碰撞、撞擊 ? 墜落、跌倒、坍塌 ? 淹溺 ? 灼燙、火災 ? 輻射、爆炸、中毒 ? 觸電、接觸 ? 掩埋、傾覆 （五）意外傷害保險的可保危險 ? ： 一般情況下都可以承保的意外傷害 ? 特點 ： ? 必須是被保險人身體上的傷害 ? 必須是由外界原因、意外事故所致的傷害 ? 非故意誘發(fā)的傷害 ? 注： 意外與故意： 相互排斥但不完全對立 ? ： ? 理論是可以承保但出于各種原因一般不予承保的意外傷害，一般需特別約定并需另加保費才予承保。 按保險危險分類，個人意外傷害保險可分為普通意外傷害保險和特定意外傷害保險。 按險種結構分類，個人意外傷害保險可分為單純意外傷害保險和附加意外傷害保險。只要被保險人遭受意外傷害的事件發(fā)生在保險期內，而且自遭受意外傷害之日起的一定時期內（責任期限內，如 90天、 180天等）造成死亡殘廢的后果，保險人就要承擔保險責任，給付保險金。 基本責任：意外死亡給付 +意外殘廢給付 派生責任：意外醫(yī)療給付 +誤工給付 +喪葬費給付 +遺屬生 活費給付 （ 1）死亡保險金給付（按約定保險金額） （ 2）殘疾保險金給付（按約定金額，并考慮殘疾程度） （ 3）醫(yī)療保險金給付（按實際醫(yī)療費用，并不超過保險金額） （ 1）被保險人在保險期限內遭受了意外傷害； （ 2）被保險人在責任期限內死亡或殘廢； （ 3）意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因 ?67 （二）除外責任 意外傷害保險的除外責任，即不可保的意外傷害，通常有以下幾類： （ 1）被保險人在違法犯罪活動中所受到的意外傷害。 （ 3）被保險人在酒醉、吸食（或注射）毒品（包括麻醉劑、興奮劑、致幻劑）發(fā)生的意外傷害。 特約保意外傷害一般包括以下四種情況： （ 1）戰(zhàn)爭使被保險人遭受的意外傷害。 （ 3）核輻射造成的意外傷害。 四、意外傷害保險的品種 ? （一）普通傷害保險及團體人身意外傷害保險 ? （二）旅行傷害保險 ? （三）職業(yè)傷害保險 ? （四）意外傷害滿期還本保險 ? （五）作為附加險的人身意外傷害保險 （一）普通傷害保險及團體人身意外傷害保險 ? ? 也稱個人傷害保險或一般傷害保險，獨立經營 ? 對所保危險規(guī)定各種要求 ? 急劇型、外來性、偶然性、直接結果、身體傷害 ? 核保時考慮的因素 ? 一般不需要進行嚴格的體檢 ? 其他，如作為附加傷害條款附于人壽保險合約之后 （一）普通傷害保險及團體人身意外傷害保險 ? ? 最大優(yōu)勢：分散個別風險、操作簡單、手續(xù)方便 ? 某些方面與個人意外傷害險保單的要求類似 ? 多次意外傷害都給付保險金 ? 保險除外責任 ? 若干特點與團體壽險類似 ? 投保團體要填寫投保單和全體被保險人的名單 ? 保單由投保團體持有，被保險人只持有保險證明書 ? 制定受益人 ? 中途離職 ? 特殊之處，如不同行業(yè)或工作性質不同費率等 （二）旅行傷害保險 ? 交通工具旅客意外傷害保險 ? 保險費一般由各種運輸企業(yè)代收后匯繳保險機構 ? 旅游者人身意外傷害保險 ? 與狹義的旅游傷害保險含義比較接近 ? 通常由旅游組織單位統(tǒng)一代辦 ? 住宿旅客人身意外傷害保險 ? 工商行政管理部門登記的旅館、飯店、招待所等 （三）職業(yè)傷害保險 ? 定義：是指為從事特定職業(yè)而在執(zhí)行公務時遭受人身意外傷害事故，并因此暫時或永久喪失工作能力的人們提供保障的人身保險，在被保險人遭受意外傷害之后，由保險人按規(guī)定給付保險金，以使得被保險人不因履行職責而承受身體上、精神上和經濟上的多重損害。 保障范圍有二： 一是由于疾病所致的醫(yī)療費用； 二是由于疾病所致的收入損失。 一般屬于 補償性合同 ； 道德風險和逆選擇問題較嚴重； 風險控制較為困難，很大程度取決于醫(yī)療機構； 條款比壽險合同要復雜的多。 健康保險是針對費用和損失的補償，適用補償原則。 ?80 三、健康保險的種類 按照保險責任劃分 （ 1）重大疾病保險 （ 2）醫(yī)療保險（普通醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、手術保險、綜合醫(yī)療保險、生育保險） （ 3）收入保障保險 （ 4）長期護理保險 按給付方式劃分 （ 1）給付型 （ 2）報銷型 （ 3）津貼型 ?81 四、健康保險的內容 （一）健康保險的責任范圍和除外責任 （二）健康保險的若干特別規(guī)定 （三）健康保險的費率和準備金 （一）健康保險的責任范圍和除外責任 被保險人因疾病造成殘廢或死亡，或因疾病造成的醫(yī)療費用及收入損失。該規(guī)定是對已經患病或在等待期中出現(xiàn)的 疾病或發(fā)生的費用不予負責，以防止可能出現(xiàn) 的逆選擇。 一是金額較低的醫(yī)療費用，被保險人可以承受； 二是省去保險人因此而投入的大量工作； 三是促使被保險人加強對醫(yī)療費用的自我控制，避 免不必要的浪費。 ? 比例給付有固定比例給付和按累進比例給付兩種方 式。 給付限額條款 為加強對健康保險的管理，保障保險人和廣大 被保險人的利益，一般對保險人醫(yī)療保險金的給付 均有限額規(guī)定，以控制總支出水平 以大病為承保對象的健康保險，可以沒有賠償 限額的規(guī)定。 其他因素：醫(yī)院管理、醫(yī)療方法 責任準備金 短期健康險采取非壽險方式計提責任準備金 長期健康險采取壽險方式計提責任準備金