【正文】 保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)行墊繳。 84 （八）紅利任選條款 ? 投保人如果投保了分紅保險(xiǎn)，保單所有人便可 享受紅利分配。投保人指定或變更受益人的須經(jīng)被 保險(xiǎn)人同意。 受益人是可以變更的； 受益人是否能夠享有受益權(quán)也取決于其自身因素，如 受益人是否先于被保險(xiǎn)人死亡等。 86 ?當(dāng)以下情況出現(xiàn)時(shí)，受益人失去受益權(quán)： 受益人先于被保險(xiǎn)人死亡的； 受益人被指定變更的； 受益人放棄受益權(quán)的； 受益人依法喪失受益權(quán)的。 87 （十）保險(xiǎn)金給付任選條款 保險(xiǎn)金的給付方式 一次性支付現(xiàn)金方式 利息收入方式 定期收入方式 強(qiáng)調(diào)約定給付期限 定額收入方式 強(qiáng)調(diào)約定給付 金額 終身收入方式 受益人用領(lǐng)取的保險(xiǎn)金投保一份終身年金保險(xiǎn)。投保后第二年，王某因在家里聚眾賭博受到公安機(jī)關(guān)詢查。事實(shí)上，公安機(jī)關(guān)經(jīng)過(guò)調(diào)查后認(rèn)為王某在家里與他人賭博，一來(lái)賭金還不算很大，二來(lái)他在詢問(wèn)時(shí)能如實(shí)交代，尚不構(gòu)成犯罪，因此建議廠里對(duì)他批評(píng)教育，給予記過(guò)處分。同年 10李某因在駕車(chē)時(shí)與朋友通電話，不慎發(fā)生車(chē)禍，撞傷行人，造成一死兩傷。李某知道后，憂慮重重，擔(dān)心自己將受到處理不是“吃官司”就是“丟飯碗”，從此一輩子就完了，于是聽(tīng)不進(jìn)別人的勸說(shuō)，整天自言自語(yǔ)，發(fā)展到后來(lái)，竟然神智錯(cuò)亂不能自控。 P179 90 （十一）自殺條款 ? 第四十四條 以被保險(xiǎn)人死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險(xiǎn)人自殺的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但被保險(xiǎn)人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外。 91 ? 將自殺作為責(zé)任免除條款，主要是為了避免蓄 意自殺者通過(guò)保險(xiǎn)方式謀取保險(xiǎn)金，防止道德 危險(xiǎn)的發(fā)生。 領(lǐng)取死亡保險(xiǎn)金的是受益人，完全免除保險(xiǎn)人的責(zé)任， 會(huì)給受益人的生活帶來(lái)很大的困難。即使當(dāng)初有這種 想法， 2年之后思想往往也會(huì)發(fā)生變化。 93 除外責(zé)任條款 第四十三條 投保人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。 受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險(xiǎn)人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。投保人已交足二年以上保險(xiǎn)費(fèi)的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。每人保險(xiǎn)金額 2023元，保險(xiǎn)期限為一年。所以老師要求林東東填寫(xiě)受益人時(shí)，小男孩寫(xiě)上了繼父的名字王明強(qiáng)。保險(xiǎn)期限內(nèi)的某一天，兩人又一次大吵起來(lái)，這一次是為離婚后的家庭財(cái)產(chǎn)分割和子女問(wèn)題而爭(zhēng)吵。林東東站在一邊與繼父王明強(qiáng)講理，惱羞成怒的王明強(qiáng)竟然拿起刀來(lái)砍傷了小男孩。當(dāng)時(shí)，林東東的母親沖上去與王明強(qiáng)拼命，也被王明強(qiáng)殺死。 95 （十二）完整合同條款 ?該條款規(guī)定，人壽保險(xiǎn)單和作為附件的投 保單等構(gòu)成保險(xiǎn)雙方的完整合同。 ?體檢費(fèi)用通常要扣除。 97 第四節(jié) 健康保險(xiǎn) 一、健康保險(xiǎn)的概念 （ 一 ） 定義 健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的 ， 使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn) 。 第二 ， 必須是非先天性的原因所造成的 。 98 （二）健康保險(xiǎn)與其他概念的對(duì)比 與疾病保險(xiǎn) 與醫(yī)療保險(xiǎn) 與意外傷害保險(xiǎn) 與生育保險(xiǎn) 99 二、健康保險(xiǎn)的特點(diǎn) （一）保險(xiǎn)期限 除重大疾病等保險(xiǎn)以外 ， 絕大多數(shù)健康保險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)常為一年期的短期合同 。 健康保險(xiǎn)費(fèi)率的計(jì)算以保險(xiǎn)金額損失率為基礎(chǔ) ， 年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金一般按當(dāng)年保費(fèi)收入的一定比例提存 。 （三）健康保險(xiǎn)的給付 關(guān)于 “ 健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則 ” 問(wèn)題 ， 不能一概而論 ， 費(fèi)用型健康保險(xiǎn)適用該原則 ， 是補(bǔ)償性的給付；而定額給付型健康險(xiǎn)則不適用 ， 保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān) 。 健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的是傷病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其影響因素遠(yuǎn)較人壽保險(xiǎn)復(fù)雜，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)都更嚴(yán)重。此外，健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)還來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和價(jià)格在很大程度上由他們決定，作為支付方的保險(xiǎn)公司很難加以控制。 健康保險(xiǎn)合同中 ， 除適用一般壽險(xiǎn)的不可抗辯條款 、 寬限期條款 、 不喪失價(jià)值條款等外 ， 還采用一些特有的條款 ， 如既存狀況條款 、 轉(zhuǎn)換條款 、 協(xié)調(diào)給付條款 、 體檢條款 、 免賠額條款 、等待期條款等 。 102 三、健康保險(xiǎn)的種類(lèi) （一）健康保險(xiǎn)的分類(lèi) 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和傷殘收入保險(xiǎn) 個(gè)人健康保險(xiǎn)和團(tuán)體健康保險(xiǎn) 自愿投保的健康保險(xiǎn)和強(qiáng)制實(shí)施的健康保險(xiǎn) 定額給付型、津貼給付型和費(fèi)用補(bǔ)償型 103 （二）常見(jiàn)健康保險(xiǎn)簡(jiǎn)介 ?醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn) ， 即提供醫(yī)療費(fèi)用保障的保險(xiǎn) ， 它是健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容之一 。 醫(yī)療保險(xiǎn)就是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱(chēng) 。該類(lèi)保險(xiǎn)的保費(fèi)成本較低，但由于醫(yī)藥費(fèi)用和檢查費(fèi)用支出控制有一定難度，因此，合同條款中一般都有免賠額和比例給付的規(guī)定，保險(xiǎn)費(fèi)則每年規(guī)定一次。當(dāng)治療疾病的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)額超過(guò)保險(xiǎn)金額時(shí)，保險(xiǎn)人不再負(fù)責(zé)賠付保險(xiǎn)金。 105 （ 2）住院保險(xiǎn) 住院保險(xiǎn)是為特定的住院費(fèi)用提供保障的醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，住院費(fèi)用包括住院期間的床位費(fèi)用、醫(yī)生費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)、醫(yī)院雜費(fèi)、各種檢查費(fèi)等。 106 （ 3）手術(shù)保險(xiǎn) 手術(shù)保險(xiǎn)是為被保險(xiǎn)人在患病治療過(guò)程中進(jìn)行必要的各種大小外科手術(shù)而 消耗的醫(yī)療費(fèi)用 提供保障的醫(yī)療保險(xiǎn)， 保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)的主要是所有手術(shù)費(fèi)用。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)人一般根據(jù)兩種方法確定手術(shù)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額：一是在保險(xiǎn)合同中規(guī)定各種手術(shù)的保險(xiǎn)金額，二是制定外科手術(shù)表。 綜合醫(yī)療費(fèi)用的給付額相對(duì)較高，設(shè)置一個(gè)總的限額。 108 （ 5）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 住院津貼保險(xiǎn)，補(bǔ)充型高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，特殊疾病醫(yī)療保險(xiǎn) （ 6）特種醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) 109 （ 1）免賠額條款 免賠額的計(jì)算一般有三種：一是單一賠款免賠額 ， 針對(duì)每次賠款的數(shù)額；二是全年免賠額 ，按全年賠款總計(jì) ， 超過(guò)一定數(shù)額后才賠付；三是集體免賠額 ， 針對(duì)團(tuán)體投保而言 。 在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中 ， 對(duì)于保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出均有比例給付的規(guī)定 ， 即對(duì)超過(guò)免賠額以上的醫(yī)療費(fèi)用部分采用保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人共同分?jǐn)偟谋壤o付辦法 。 111 ? 疾病保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn) 。 （ 1）個(gè)人可以任意選擇投保疾病保險(xiǎn)，作為一種獨(dú)立的險(xiǎn) 種，它不必附加于其他某個(gè)險(xiǎn)種之上。 （ 3）為被保險(xiǎn)人提供切實(shí)的疾病保障，且程度較高。 （ 5）保險(xiǎn)費(fèi)可以分期交付，也可以一次交清。 113 ? 收入保障保險(xiǎn) 收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害 、 疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn) ， 具體是指當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致殘疾 ， 喪失勞動(dòng)能力不能工作以致失去收入或減少收入時(shí) ， 由保險(xiǎn)人在一定期限內(nèi)分期給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn) 。 收入保障保險(xiǎn)一般可分為兩種 ， 一種是補(bǔ)償因傷害而致殘廢的收入損失 ， 另一種是補(bǔ)償因疾病造成的殘廢而致的收入損失 。 殘疾收入保險(xiǎn)金應(yīng)與被保險(xiǎn)人傷殘前的收入水平有一定的聯(lián)系 。 115 2） 給付期限 給付期限為收入保障保單支付保險(xiǎn)金最長(zhǎng)的時(shí)間 ，可以是短期或長(zhǎng)期的 ， 因此有短期失能及長(zhǎng)期失能兩種形態(tài) 。 （ 3） 免責(zé)期間 又稱(chēng)等待期間或推遲期 。 116 殘疾指由于傷病等原因在人體上遺留的固定癥狀 ，并影響正常生活和工作能力 。 收入保障保險(xiǎn)對(duì)先天性的殘疾不給付保險(xiǎn)金 ， 并規(guī)定只有滿足保單載明的全殘定義時(shí) ， 才可以給付保險(xiǎn)金 。 117 （ 2）部分殘廢 部分殘廢是與全部殘廢的定義相對(duì)而言，是指部分喪失勞動(dòng)能力。 部分殘廢給付＝全部殘廢給付 （ 殘廢前的收入－殘廢后收入 ） /殘廢前的收入 （ 3） 其他給付類(lèi)型 收入補(bǔ)償保險(xiǎn)是對(duì)被保險(xiǎn)人的收入損失進(jìn)行有效的補(bǔ)償 ， 通常因條件的不同而具有不同類(lèi)型 。 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍分為醫(yī)護(hù)人員看護(hù) 、 中級(jí)看護(hù) 、 照顧式看護(hù)和家中看護(hù)四個(gè)等級(jí) ， 但早期的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品不包括家中看護(hù) 。 除此之外 ， 患有老年癡呆等認(rèn)知能力障礙的人通常需要長(zhǎng)期護(hù)理 ，但他們卻能執(zhí)行某些日常活動(dòng) ， 為解決這一矛盾 ， 目前所有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已將老年癡呆和精神疾患包括在內(nèi) 。 免責(zé)期愈長(zhǎng) ， 保費(fèi)愈低 。 一般都有豁免保費(fèi)保障 ，即保險(xiǎn)人開(kāi)始履行保險(xiǎn)金給付責(zé)任的 60、 90或 180天起免繳保費(fèi) 。 120 第五節(jié) 意外傷害保險(xiǎn) 121 1998年 7月 20日， A市家具廠為包括田由由在內(nèi)的全體職工投保“團(tuán)意險(xiǎn)”，每人保額 5萬(wàn)元。 10月 5日，田由由的病情有一次發(fā)作。保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人家屬提出的保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)，以被保險(xiǎn)人田由由的行為違法及死亡是由于他自殺造成的。 6月 28日，該廠職工石磊磊騎自行車(chē)在上班途中被卡車(chē)撞傷，鎖骨、左肋骨骨折，經(jīng)交警部門(mén)作了由卡車(chē)方承擔(dān)全部責(zé)任，賠償受害人 3萬(wàn)元的裁定。保險(xiǎn)公司拒絕了石磊磊的妻子要求給付 5萬(wàn)元死亡保險(xiǎn)金的申請(qǐng)，只同意按傷殘程度給付 2萬(wàn)元 123 一、意外傷害保險(xiǎn)的概念 （一）意外傷害的含義 是指以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成的死亡、殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)。 124 傷害亦稱(chēng)損傷 ， 是指被保險(xiǎn)人的身體受到侵害的客觀事實(shí) ， 由致害物 、 侵害對(duì)象 、 侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成 。 器械傷害：如勞動(dòng)工具 、 機(jī)動(dòng)車(chē)輛等 自然傷害：如暴雨 、 洪水 、 雷電等 化學(xué)傷害：如有毒氣體 、 液體等 生物傷害：如野獸 、 家畜等 125 ? 致害對(duì)象：是被保險(xiǎn)人的身體某個(gè)部位，是生理上的傷害。 126 意外是就被保險(xiǎn)人的主觀狀態(tài)而言 。 可理解為傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先所不能預(yù)見(jiàn)或無(wú)法預(yù)見(jiàn)的 。 （ 2） 傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿 。 意外傷害構(gòu)成要件： ? 外來(lái)：即必須是外來(lái)的或外界原因造成的。 ? 偶然：即事先不能預(yù)見(jiàn)或很難預(yù)見(jiàn)的。 ? 劇烈 (突發(fā) )：如長(zhǎng)途行軍腳底磨損，不是；鉛中毒，不是；天空墜物引起傷亡，是；煤氣中毒，是。 意外傷害保險(xiǎn)有三層含義： ① 必須有客觀的意外事故發(fā)生 ， 且事故原因是意外的 、 偶然的 、 不可預(yù)見(jiàn)的 。 ③ 意外事故的發(fā)生和被保險(xiǎn)人遭受人身傷亡的結(jié)果， 兩者之間有著內(nèi)在的 、 必然的聯(lián)系 。 （ 1） 死亡給付 （ 2） 殘廢給付 意外死亡給付和意外傷殘給付是意外傷害保險(xiǎn)的基本責(zé)任 ， 其派生責(zé)任包括醫(yī)療給付 、 誤工給付 ， 喪葬費(fèi)給付和遺族生活費(fèi)給付等責(zé)任 。其中平安永利險(xiǎn)保額為 2萬(wàn)元，意外傷害險(xiǎn)保額為 5萬(wàn)元，叢某之父如期繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。叢某于 2023年 11月 13日向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，要求支付永利保險(xiǎn)金 2萬(wàn)元，意外傷害保金 5萬(wàn)元。 ? 保險(xiǎn)公司對(duì)意外傷害保險(xiǎn)金拒絕理賠。 131 ? 一審爭(zhēng)議焦點(diǎn)問(wèn)題 ? 本案原、被告爭(zhēng)議的焦點(diǎn)為：在被保險(xiǎn)人尸體已經(jīng)火化，無(wú)法重新鑒定死亡直接原因的情況下，根據(jù)訴前莊河市公安局出具的鑒定結(jié)果，能否確定被保險(xiǎn)人死亡為保險(xiǎn)條款約定的 “意外責(zé)任 ”，進(jìn)而確定被告是否應(yīng)向原告理賠意外傷害附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。 ? 根據(jù)莊河市公安局對(duì)叢某之父死亡原因鑒定系生前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作致溺水窒息死亡、無(wú)外力性損傷的結(jié)論。叢某之父的死亡是自身心臟病急性發(fā)作后，溺水窒息死亡，其死亡的原因是其自身疾病引起的，無(wú)外力性損傷，不符合保險(xiǎn)條款中釋義的意外傷害的內(nèi)容，故叢某要求保險(xiǎn)公司賠付其意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)的請(qǐng)求，證據(jù)不足，不予支持。 133 ? 人民檢察院抗訴 ? 原告叢某不服一審法院判決，依法向基層人民檢察院提起申訴。 ? 檢察院認(rèn)為，原審法院判決認(rèn)為 “叢某之父的死亡原因是其自身疾病引起的 ”是不正確的。依據(jù)本案的保險(xiǎn)合同，溺水死亡情形不屬于責(zé)任免除的范圍，根據(jù)保險(xiǎn)條款對(duì) “意外傷害 ”的釋義，溺水死亡的客