【正文】 師指導(dǎo)下， 可主持一級手術(shù)。 （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。 （五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。 （七）主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 （九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。 （一） 常規(guī)手術(shù) 四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。 二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 （二）高度風(fēng)險手術(shù) 高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)（含 70 歲以上高齡患者的手術(shù)）。 （三） 急診手術(shù) 擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。原則上應(yīng)由具備實施 該 項手術(shù)資格的醫(yī)師主持手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的 手術(shù) 權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。 高風(fēng)險的新 技術(shù)、新項目、科研手術(shù)參照科字（ 2021）143 號文《應(yīng)用醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理辦法》執(zhí)行。 被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負責(zé)人。 器官摘除手術(shù)。 已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。 外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第 42 號令《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行）。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。 六、行政管理 各科室和 各級 醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。 對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人 ，一經(jīng)查實，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 附： 手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)（暫行） 一、外科系統(tǒng) 四級手術(shù)： 普通外科 （ 1）全胃切除術(shù)、胃癌擴大根治術(shù)；（ 2）左右半肝切除術(shù)、肝左外側(cè)葉切除及楔形切除；（ 3）胰腺癌根治術(shù)、擴大胰頭十二指腸切除術(shù)；（ 4）膽道再次手術(shù)；（ 5）腹主動脈瘤切除、移植術(shù)；（ 6） 帶血管胎兒胰腺移植術(shù)；（ 7）經(jīng)胸頸無名及鎖骨下動脈瘤切除術(shù)、血管移植術(shù)；（ 8）擴大全胰腺切除術(shù)；（ 9）甲狀腺癌頸淋巴結(jié)廓清術(shù)、甲狀旁腺切除術(shù)；（ 10）右心耳下腔靜脈旁路移植術(shù)；（ 11）腹腔內(nèi)腫瘤聯(lián)合 3 種以上臟器切除；（ 12）新開展的各種手術(shù)；（ 13）診斷不明確的探查術(shù)?！?、 法三 矯治術(shù)：（ 2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術(shù)；（ 3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術(shù)；（ 4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)； (5)冠狀動脈架橋術(shù)；（ 6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（ 7）主動脈瘤切除術(shù)；（ 8）縱膈瘤切除術(shù)；（ 9）新開展的各種手術(shù)；（ 10）診斷不明確的探查術(shù)。 泌尿外科 （ 1）腎血管手術(shù)；（ 2）腎移植術(shù)；（ 3）經(jīng)皮腎鏡取石；（ 4）腎上腺手術(shù)；（ 5）新開展的各種手術(shù)；（ 6）診斷不明確的探查術(shù)。 三級手術(shù)： 普通外科 （ 1）甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（ 2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；（ 3）肝脾損傷的處理；（ 4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（ 5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（ 6）甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（ 7）乳癌根治術(shù)；（ 8）門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；（ 9）各段腸癌根治術(shù)；（ 10）腹部損傷剖腹探查術(shù)。 神經(jīng)外科 （ 1）除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；（ 2）椎管內(nèi)外各種手術(shù)；（ 3）各種神經(jīng)吻合術(shù)；（ 4）開放性顱腦損傷清除術(shù)；（ 5）各類顱骨手術(shù)；（ 6）各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；（ 7）經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù)；（ 8）經(jīng)顱動脈穿刺 腦血管造影術(shù)。 骨傷科 （ 1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（ 2）嚴重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（ 3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（ 4）先天性髖脫位術(shù)；（ 5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（ 6）骨腫瘤切除術(shù)；（ 7）骨疣切除術(shù)；（ 8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（ 9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（ 10）各類關(guān)節(jié)手術(shù)；（ 11）開放性骨折擴創(chuàng)復(fù)位術(shù) ；（ 12）皮管成形術(shù)休整。 心胸外科 （ 1）胸壁軟組織良性瘤切除術(shù)；（ 2）胸腔閉式引流術(shù)；（ 3）膿胸開放引流術(shù)；（ 4）胸壁結(jié)合病灶清除術(shù)。 泌尿外科 （ 1）單純尿道手術(shù)；（ 2）除乙類手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。 一級手術(shù)： 普通外科 （ 1）一次闌尾手術(shù)；（ 2）一次疝修補術(shù)；（ 3）體表腫瘤、異物摘除術(shù)；（ 4）痔核、痔瘺手術(shù)；（ 5）體表膿腫切開引流術(shù)。 神經(jīng)外科 各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。 骨傷科 （ 1）小關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位；（ 2）小關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)。 三級手術(shù)： （ 1）除甲類以外的子宮、宮頸手術(shù)；（ 2）除甲類以外附件的移位、整形、 切除術(shù)；（ 3）外陰廣泛切除術(shù)；（ 4）簡單陰道、尿道修補術(shù)，單純性外陰切除術(shù)；（ 5）碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；（ 6）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；（ 7）闊韌帶手術(shù)；（ 8） III 度會陰裂傷縫合術(shù)； 二級手術(shù)： （ 1）除甲類以外的附件手術(shù)；（ 2）除甲類以外的外陰手術(shù)；（ 3）古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（ 4）宮外孕手術(shù)；（ 5） II 度會陰裂傷縫合術(shù)。 三、眼科手術(shù) 四級手術(shù)： （ 1） 光學(xué)角膜移植術(shù)；（ 2）眼眶深部異物取出術(shù)；（ 3）玻璃體切割術(shù)；（ 4）人工晶體植入術(shù)；（ 5）眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)；（ 6）眶內(nèi)容剜除術(shù)；（ 7）復(fù)雜網(wǎng)膜脫離術(shù)；（ 8）新開展的各種手術(shù)。 二級手術(shù)： （ 1） 除乙類以外的眼瞼手術(shù)；（ 2）除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（ 3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。 三級手術(shù)： （ 1）上頜骨切除術(shù)；（ 2）氣管、食管異物取出；（ 3）除甲類以外喉部 手術(shù)；（ 4）鼓膜修補術(shù)；（ 5）面神經(jīng)減壓術(shù)；（ 6）外耳道狹窄閉鎖整復(fù)術(shù)；（ 7）耳廓成形術(shù)；（ 8）蝶竇、篩竇手術(shù)；（ 9）鼻中隔手術(shù)；（ 10）除甲類以外乳突手術(shù)；（ 11）上頜竇根治術(shù)。 一級手術(shù)： （ 1）咽鼓管通氣術(shù)； （ 2）上頜竇穿刺術(shù)；（ 3）鼓膜穿刺與切開術(shù)；（ 4）扁桃體膿腫的處理。 三級手術(shù)： （ 1）腮裂囊腫切除術(shù)；（ 2）上下頜骨各種手術(shù)；（ 3）腭裂修復(fù)術(shù)；（ 4）頜下腺摘除術(shù)；（ 5）腮腺腫瘤及腮腺切除術(shù)；（ 6）頜面部腫物切除術(shù)；（ 7）鼻唇畸形矯治術(shù) ；（ 8）甲狀舌骨囊腫切除術(shù)；（ 9）除甲類以外的頜面部整形手術(shù)；（ 10）顴弓骨折復(fù)位術(shù)；（ 11)疑難的阻生齒拔除術(shù)；（ 12）牙齒再植術(shù)、移植術(shù)。 一級手術(shù)： （ 1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù) ；（ 2）舌部外傷縫合術(shù)；（ 3）牙槽突整形術(shù)；（ 4）口外膿腫切 開 術(shù)；（ 5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（ 6）上下頜骨簡單骨折的固定；（ 7）牙齒拔除術(shù)；（ 8）殘根斷根拔除術(shù)。 二、 術(shù)前討論前填寫“術(shù)前小結(jié)及審批表”，由術(shù)者簽字。在上級醫(yī)師主持下對術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進行研究討論。 五、 科主任最后 指導(dǎo) 制定、完善治療方案。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。 七、 術(shù)前談話應(yīng)有術(shù)者或本院高年資醫(yī)師參加，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告訴患 者本人或家屬，及時解答患者的咨詢，并由患者及家屬簽署相關(guān)的知情同意書。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 給藥前，注意詢問有無過敏 史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 二、 手術(shù)室 接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽 （藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、化驗單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 六、 病理 科 收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、 性別、 申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 七、 放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 各科查對要求 附件： 醫(yī)療活動是非常嚴肅和嚴謹?shù)男袨?。在?zhí)行查對制度時應(yīng)嚴格按各科查對要求進行認真查對。 二、 護士 “四查八對”： 主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減 少操作差錯。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。 三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理 形成 醫(yī)療活動記錄的行為。 第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 第九條 病歷 書寫 一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時 ， 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由 患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別 、主訴、 病史 、 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 可 分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與 鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 發(fā)病以來一般情況： 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 婚育史、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀