【正文】 同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一律由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。應(yīng)邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診申請(qǐng)科主任主持必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員 到院外會(huì)診。 7．科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄，會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)民主，明確提出會(huì)診意見。 六．術(shù)前病例討論制度 對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。討論情況記入病歷。 七、死亡病例討論制度 凡死亡病例，一般應(yīng)在死 亡之后的一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記人病例。 2．搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。 4．藥品、器 械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 ． 6．無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。 8．搶救時(shí)對(duì)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。 9．對(duì)危急病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。 11．要及時(shí)與病人家庭及單位聯(lián)系。 九、查對(duì)制度 1．臨床科室 (1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào) (門診號(hào) )。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。 (3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽 、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 (5)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)： ① 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 ③ 查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。 (2)查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。 (4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。 3. 藥房 (1)配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 4．血庫 (1)血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 “雙查雙檢 ，一人工作時(shí)要重做一次。 5．檢驗(yàn)科 （ 1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹? (3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn) 單與標(biāo)本是否相符。 (5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 (2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 (4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 (2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑 量。 8．針灸科及理療 (1)各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 (3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 9．供應(yīng)室 ’ (1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (3)發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清 潔處理情況。 (1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 (3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 十、病歷書寫基本規(guī)范 （一） 基本要求 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片 等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 病歷書寫應(yīng) 當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄 清楚、可辨。 ， 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。 （二） 門 (急 )診病歷書寫要求及內(nèi)容 門 (急 )診病歷肉容包括門診病歷首頁 (門診手冊(cè)封面 )、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容 應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見 和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 （三） 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄 (或死亡記錄 )、病程記錄 (含搶救記錄 )、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄的要求及內(nèi)容。 (2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 (4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 (5)個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 (9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。 (10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。要求其內(nèi)容基本同入院紀(jì)錄，其特點(diǎn)有：主訴是紀(jì)錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院 情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 (1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院 8 小時(shí)內(nèi)完成。 (2)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程 記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 主治