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醫(yī)院臨床科室目管理考核量化標(biāo)準(zhǔn)-在線瀏覽

2025-02-18 05:55本頁面
  

【正文】 臨 床 科 室 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) ( 內(nèi) 一科、 內(nèi) 二科、 內(nèi)三 科、 中醫(yī)科、重癥醫(yī)學(xué)科 ) 目 標(biāo) 內(nèi) 容 分值 考核辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計(jì)劃、年終工作總結(jié)。 年度計(jì)劃落實(shí)率 < 80%,扣 ,工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況,扣 。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),并均有記錄。 3. 及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項(xiàng) 會(huì)議精神,保證政令暢通,并做好相應(yīng)記錄。 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),科室相關(guān)員工出勤率達(dá) 95%以上。 5. 按月召開科務(wù)會(huì),定期對(duì)科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。 6. 建立科室員工檔案(包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、 1 未建立科室員工檔 案,扣 1分 ; 檔案資料不全, 缺一項(xiàng) 扣 7 參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎(jiǎng)懲情況等) 。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律,不允許私自代班或換班,不累積休息(特殊情況除外)。 1 查科室排班表,各班次安排是否合理,有無代班、脫班情況,如有代班(未經(jīng)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)許可) 1次扣 1 分;脫班1次扣 5分。 2 查科室 未建立獎(jiǎng)懲制度,扣 1分;無 獎(jiǎng)懲記錄,扣 1分; 獎(jiǎng)懲未落實(shí)到責(zé)任人 扣 。 2 查無 具體 安全工作 措施,扣 2分; 科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況,扣 10分。 1 現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 。 1 查科室無年度教學(xué)計(jì)劃及帶教總結(jié),各扣 ; 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全,扣 。 科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各項(xiàng)制度內(nèi)容。 2. 嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,在 核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。 3. 醫(yī)療質(zhì)量管理:科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人,全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作;科室成立有醫(yī)療質(zhì)量管理小組,職責(zé)明確,每月至少開展 一次 工作;每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)6 查科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組開展工作記錄,未開展工作, 扣 分/次;每月未對(duì)科室醫(yī) 療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié),扣 /次;對(duì)醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或 8 量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié);及時(shí)對(duì)醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實(shí)整改。 6 查科室病案質(zhì)量管理小組開展工作記錄,未開展工作,扣 分/次;隨機(jī)抽查在架病歷 5 份 ,入院記錄 24 小時(shí)內(nèi)未完成的每份扣 2分 , 首次病程記錄 8小時(shí)內(nèi)未完成的每份扣 1分 ,病程記錄未及時(shí)書寫的每份扣 ; 抽查出院病歷 5份,未及時(shí) 上交 歸檔,每份扣 , 出院病歷仍未完成入院記錄、出院記錄 、手術(shù)記錄 的,每份扣 5分 ,病程記錄未完成的,每份扣 2分, 出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣 5分。 5. 藥事質(zhì)量管理:科室成立有藥事質(zhì)量管理小組,職責(zé)明確,每月至少開展 一次 工作;按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥,做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌 藥 正確,無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù) 用藥等情況, 醫(yī)囑用藥合格率 ≥ 95% ,住院患者抗菌藥物使用比例 < 60%。 6. 輸血質(zhì)量管理: 科室成立有輸血質(zhì) 量管理小組,職責(zé)明確,每月至少開展 一次 工作;嚴(yán)格 掌握輸血適應(yīng)癥,科學(xué)、合理用血,輸血適應(yīng)癥合格率≥ 60%,成份輸血率≥ 85%。 3 查科室輸血質(zhì)量管理小組開展工作記錄,未開展工作,扣 分/次;抽查 3份輸血病歷, 檢查 用血申請(qǐng)單、 輸血同意書、輸血指征、輸血前各項(xiàng)檢查、輸血記錄等, 1 項(xiàng)不完善扣 1分, 輸血前未簽署 輸血 治療 同意書扣 5分;輸血適應(yīng)癥合格率每降低 1%扣 。 有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告,有失控原因、處理方法及影響程度分析,有落實(shí)整改措施。 滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、 病人安置 、醫(yī)療廢物等,發(fā)現(xiàn) 1處不符合要求扣 ; 無院感監(jiān)測(cè)記錄 扣 1分 ,無院感發(fā)生原因分析及整改措施,扣 1分; 對(duì)院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實(shí)整 改的,扣 1分/次。 8. 醫(yī)療安全質(zhì)量管理: 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制,醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控;成立科室 醫(yī)療安全質(zhì)量管理小組,職責(zé)明確 , 每月至少開展 一次 工作;每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析 一次 ;每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí) 1 次,每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)考試 1次;每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 1次,年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練 1 次 ;年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 9. 傳染病管理:應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度,認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡,落實(shí)結(jié)核病人歸口管理規(guī)定 ; 完成腸道傳染病的檢測(cè)工作任務(wù)。 10. 醫(yī)療設(shè)備管理:嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理制度,提高設(shè)備的使用率;作好設(shè)備清潔 維護(hù) 和保養(yǎng)工作。 2 查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、保管工作, 設(shè)備使用無記錄 扣 2分 ;未進(jìn)行清潔維護(hù),扣 1分; 搶救設(shè)備處于非完好備用狀態(tài)(已報(bào)修除外)扣 5分 ;一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 < 80%,每降 1%,扣 。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率 ≥95%。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降 1個(gè)百分點(diǎn),扣 。 10 四、醫(yī)療技術(shù)管理 6 1. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定審批。 2. 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)管理檔案,相關(guān)資料齊全。 3. 有衛(wèi)生部和結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 五 、 服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī) 風(fēng) 10 1. 醫(yī)護(hù) 人員 語言 文明、規(guī)范,態(tài)度和藹 , 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制,嚴(yán)禁推諉、拒診病人。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利,救死扶傷,按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。 2 收到舉報(bào) 醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣,經(jīng)查屬實(shí)的,每次扣 10分;開人情處方、假證明,每發(fā)現(xiàn) 1次扣 5分;向病人索要財(cái)物,每次扣 10分。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費(fèi)、多收費(fèi)、 漏 收費(fèi) 1次 , 扣 1 分。 1 查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲記錄本 ,無記錄扣 2 分,記錄不完善扣1 分;醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有 1 次,缺 1 次扣 1 分。 缺 1 次扣 2 分;對(duì)病人提出的意見或建議未落實(shí)整改的,扣2 分; 病人 綜合 滿意度≥ 90% ,每降 1%,扣 分。 1 由財(cái)務(wù)科提供資料。 2. 危重患者 搶救成功率 ≥ 84% 1 由病案室提供資 料。 3. 住院患者平均住院日在控制范圍內(nèi) 1 由病案室提供資料,每超標(biāo)準(zhǔn) 1日,扣 。 1 由財(cái)務(wù)科提供資料。 急 診 科 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) 目 標(biāo) 內(nèi) 容 分值 考核辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計(jì)劃、年終工作總結(jié)。 年度計(jì)劃落實(shí)率 < 80%,扣 ,工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況,扣 。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),并均有記錄。 3. 及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院各種文件和 各項(xiàng)會(huì)議精神,保證政令暢通,并做好相應(yīng)記錄。 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),科室相關(guān) 1 查相關(guān)職能科室會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本,每降 1%扣 12 員工出勤率達(dá) 95%以上。 5. 按月召開科務(wù)會(huì),定期對(duì)科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。 6. 建立科室員工檔案(包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎(jiǎng)懲情況等) 。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律,不允許私自代班或換班,不累積休息(特殊情況除外)。 1 查科室排班表,各班次安排是否合理,有無代班、脫班情況,如有代班(未經(jīng)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)許可) 1次扣 1 分;脫班1次扣 5分。 2 查科室 未建立獎(jiǎng)懲制度,扣 1分;無 獎(jiǎng)懲記錄,扣 1分; 獎(jiǎng)懲未落實(shí)到責(zé)任人 扣 。 2 查無 具體安全工作 措施,扣 2分; 科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況,扣 10分。 1 現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 。 1 查科室無年度教學(xué)計(jì)劃及帶教總結(jié),各扣 ; 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全,扣 。急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。每發(fā)現(xiàn) 推諉急診病人一次扣 5分并承擔(dān)因此而引發(fā)的后果 。急危重癥患者搶救成功率≥ 75%。 5 查救護(hù)車出車時(shí)間超過 10 分鐘扣 2 分;急會(huì)診醫(yī) 師 10 分鐘內(nèi)不能到位,扣 2 分;危重?fù)尵葻o主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持,1 例扣 2 分;搶救成功率< 75%,扣 1 分。 3. 加強(qiáng)急診檢診、分診,建立急診檢診、分診制度并落實(shí),定期 4 查無急診檢診、分診制度,扣 3 分,有制度但未按規(guī)定落實(shí), 13 對(duì)檢診、分診人員進(jìn)行培訓(xùn),檢診、分診人員能熟練對(duì)急診患者進(jìn)行評(píng)估、分級(jí),及時(shí)救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者;有急診留觀患者管理制度與流程,留觀時(shí)間原則上不超過72 小時(shí)。 4. 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組,能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià),促進(jìn)持續(xù)改進(jìn),每月至少要開展工作一次。 ,建立急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核,技能評(píng)價(jià) 與再培訓(xùn)制度,并組織實(shí)施。 5 查科室培訓(xùn)計(jì)劃及考核結(jié)果,無,扣 4 分;現(xiàn)場(chǎng)考核 2 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救技能的掌握程度, 1 人次不合格扣 2 分。急診 留觀 病歷 、門診病歷 合格率 分別要 ≥ 90%。 、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥,做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確,無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況,合理用藥抽查率 ≥ 95%;按 照《處方管理辦法》規(guī)范開具處方,處方用藥合格率≥ 95%。 急診患者抗菌藥物處方比例< 40%。 14 8. 認(rèn)真 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)范和要求,嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。 9. 醫(yī)療安全質(zhì)量管理: 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制,醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控;科室 醫(yī)療安全質(zhì)量管理小組,職責(zé)明確 ,能夠 定期開展工作(每月至少 1次);每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析;每季度至少組 織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí) 1 次,每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)考試 1 次;每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 1 次,年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練 1 次 ;年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 10. 傳染病管理:應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度,認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡,落實(shí)結(jié)核病人歸口管理規(guī)定。 3 查急診工作日志登記,每發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 1 例傳染病,扣 10 分,遲報(bào) 1 例扣 3分; 未完成腸道傳染病檢測(cè)任務(wù),扣 10 分(此項(xiàng)年終考核) ;急診工作日志病人信息填寫不完整, 扣 分/次 . 11. 急救設(shè)備齊全完好,滿足急救工作需要。 一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ≥ 80%,搶救設(shè)備完好率 100%。 現(xiàn)場(chǎng)考核 2 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救設(shè)備的使用, 1 人不合格,扣 2 分。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率 ≥2 查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試,缺 1次扣1 分。 15 95%。 四、醫(yī)療技術(shù)管理 6 1. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定審批。 2. 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)管理檔案,相關(guān)資料齊全。 3. 制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案并認(rèn)真執(zhí)行。 五 、 服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 1. 醫(yī)護(hù)人員 語言 文明、規(guī)范,態(tài)度和藹 , 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制,嚴(yán)禁推諉、拒診病人。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利,救死扶傷,按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。 2 收到舉報(bào)醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣,經(jīng)查屬實(shí)的,每次扣 10分;開人情處方、假證明,每發(fā)現(xiàn) 1次扣 5分;向病人索要財(cái)物,每次扣 10分。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費(fèi)、多收費(fèi)、 漏 收費(fèi) 1次 , 扣 1 分。 1 查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲記錄本 ,無記錄扣 2 分,記錄不完善扣 16 1 分;醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有 1 次,缺 1 次扣 1 分。 2 查病房未設(shè)有病人意見本, 扣 2 分; 查病人工休座談會(huì)記錄,缺 1 次扣 2 分;對(duì)病人提出的意見或建議未落實(shí)整改的,扣2 分; 病人 綜合 滿意度≥ 90% ,每降 1%,扣 分。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 2 查科室 未制定年度工作計(jì)劃,扣 1分,無年度工作總結(jié),扣 1分。 2. 堅(jiān)持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),有年度學(xué)習(xí)計(jì)劃。 1 查會(huì)議或?qū)W習(xí)記錄(有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到),缺 政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí) 1次 扣 ; 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1次扣 ;學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不 完整 ,缺 1項(xiàng),
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