【正文】 臨 床 科 室 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) （ 內(nèi) 一科、 內(nèi) 二科、 內(nèi)三 科、 中醫(yī)科、重癥醫(yī)學(xué)科 ） 目 標(biāo) 內(nèi) 容 分值 考核辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計(jì)劃、年終工作總結(jié)。 年度計(jì)劃落實(shí)率 ＜ 80％，扣 ，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣 。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。 3. 及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項(xiàng) 會(huì)議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)員工出勤率達(dá) 95%以上。 5. 按月召開科務(wù)會(huì)，定期對(duì)科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。 6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、 1 未建立科室員工檔 案，扣 1分 ； 檔案資料不全， 缺一項(xiàng) 扣 7 參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎(jiǎng)懲情況等） 。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。 1 查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)許可） 1次扣 1 分；脫班1次扣 5分。 2 查科室 未建立獎(jiǎng)懲制度，扣 1分；無 獎(jiǎng)懲記錄，扣 1分； 獎(jiǎng)懲未落實(shí)到責(zé)任人 扣 。 2 查無 具體 安全工作 措施，扣 2分； 科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣 10分。 1 現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 。 1 查科室無年度教學(xué)計(jì)劃及帶教總結(jié)，各扣 ； 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣 。 科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各項(xiàng)制度內(nèi)容。 2. 嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，在 核定的科目范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。 3. 醫(yī)療質(zhì)量管理：科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展 一次 工作；每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)6 查科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作， 扣 分／次；每月未對(duì)科室醫(yī) 療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，扣 ／次；對(duì)醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或 8 量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)；及時(shí)對(duì)醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實(shí)整改。 6 查科室病案質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作，扣 分／次；隨機(jī)抽查在架病歷 5 份 ，入院記錄 24 小時(shí)內(nèi)未完成的每份扣 2分 ， 首次病程記錄 8小時(shí)內(nèi)未完成的每份扣 1分 ，病程記錄未及時(shí)書寫的每份扣 ； 抽查出院病歷 5份，未及時(shí) 上交 歸檔，每份扣 ， 出院病歷仍未完成入院記錄、出院記錄 、手術(shù)記錄 的，每份扣 5分 ，病程記錄未完成的，每份扣 2分， 出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷扣 5分。 5. 藥事質(zhì)量管理：科室成立有藥事質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展 一次 工作；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌 藥 正確，無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù) 用藥等情況， 醫(yī)囑用藥合格率 ≥ 95％ ，住院患者抗菌藥物使用比例 ＜ 60%。 6. 輸血質(zhì)量管理： 科室成立有輸血質(zhì) 量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展 一次 工作；嚴(yán)格 掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，輸血適應(yīng)癥合格率≥ 60％，成份輸血率≥ 85％。 3 查科室輸血質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作，扣 分／次；抽查 3份輸血病歷， 檢查 用血申請(qǐng)單、 輸血同意書、輸血指征、輸血前各項(xiàng)檢查、輸血記錄等， 1 項(xiàng)不完善扣 1分， 輸血前未簽署 輸血 治療 同意書扣 5分；輸血適應(yīng)癥合格率每降低 1％扣 。 有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，有落實(shí)整改措施。 滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、 病人安置 、醫(yī)療廢物等，發(fā)現(xiàn) 1處不符合要求扣 ； 無院感監(jiān)測(cè)記錄 扣 1分 ，無院感發(fā)生原因分析及整改措施，扣 1分； 對(duì)院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實(shí)整 改的，扣 1分／次。 8. 醫(yī)療安全質(zhì)量管理： 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控；成立科室 醫(yī)療安全質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確 ， 每月至少開展 一次 工作；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析 一次 ；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí) 1 次，每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)考試 1次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 1次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練 1 次 ；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 9. 傳染病管理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡，落實(shí)結(jié)核病人歸口管理規(guī)定 ； 完成腸道傳染病的檢測(cè)工作任務(wù)。 10. 醫(yī)療設(shè)備管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理制度，提高設(shè)備的使用率；作好設(shè)備清潔 維護(hù) 和保養(yǎng)工作。 2 查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、保管工作， 設(shè)備使用無記錄 扣 2分 ；未進(jìn)行清潔維護(hù)，扣 1分； 搶救設(shè)備處于非完好備用狀態(tài)（已報(bào)修除外）扣 5分 ；一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ＜ 80%，每降 1%，扣 。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率 ≥95%。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 。 10 四、醫(yī)療技術(shù)管理 6 1. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 2. 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)管理檔案，相關(guān)資料齊全。 3. 有衛(wèi)生部和結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 五 、 服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī) 風(fēng) 10 1. 醫(yī)護(hù) 人員 語言 文明、規(guī)范，態(tài)度和藹 ， 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。 2 收到舉報(bào) 醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實(shí)的，每次扣 10分；開人情處方、假證明，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 5分；向病人索要財(cái)物，每次扣 10分。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費(fèi)、多收費(fèi)、 漏 收費(fèi) 1次 ， 扣 1 分。 1 查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲記錄本 ，無記錄扣 2 分，記錄不完善扣1 分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有 1 次，缺 1 次扣 1 分。 缺 1 次扣 2 分；對(duì)病人提出的意見或建議未落實(shí)整改的，扣2 分； 病人 綜合 滿意度≥ 90% ，每降 1％，扣 分。 1 由財(cái)務(wù)科提供資料。 2. 危重患者 搶救成功率 ≥ 84% 1 由病案室提供資 料。 3. 住院患者平均住院日在控制范圍內(nèi) 1 由病案室提供資料，每超標(biāo)準(zhǔn) 1日，扣 。 1 由財(cái)務(wù)科提供資料。 急 診 科 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) 目 標(biāo) 內(nèi) 容 分值 考核辦法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計(jì)劃、年終工作總結(jié)。 年度計(jì)劃落實(shí)率 ＜ 80％，扣 ，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣 。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。 3. 及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院各種文件和 各項(xiàng)會(huì)議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開的各種會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān) 1 查相關(guān)職能科室會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降 1％扣 12 員工出勤率達(dá) 95%以上。 5. 按月召開科務(wù)會(huì)，定期對(duì)科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。 6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎(jiǎng)懲情況等） 。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。 1 查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)許可） 1次扣 1 分；脫班1次扣 5分。 2 查科室 未建立獎(jiǎng)懲制度，扣 1分；無 獎(jiǎng)懲記錄，扣 1分； 獎(jiǎng)懲未落實(shí)到責(zé)任人 扣 。 2 查無 具體安全工作 措施，扣 2分； 科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣 10分。 1 現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 。 1 查科室無年度教學(xué)計(jì)劃及帶教總結(jié)，各扣 ； 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣 。急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。每發(fā)現(xiàn) 推諉急診病人一次扣 5分并承擔(dān)因此而引發(fā)的后果 。急危重癥患者搶救成功率≥ 75％。 5 查救護(hù)車出車時(shí)間超過 10 分鐘扣 2 分；急會(huì)診醫(yī) 師 10 分鐘內(nèi)不能到位，扣 2 分；危重?fù)尵葻o主治醫(yī)師以上指導(dǎo)或主持，1 例扣 2 分；搶救成功率＜ 75％，扣 1 分。 3. 加強(qiáng)急診檢診、分診，建立急診檢診、分診制度并落實(shí)，定期 4 查無急診檢診、分診制度，扣 3 分，有制度但未按規(guī)定落實(shí)， 13 對(duì)檢診、分診人員進(jìn)行培訓(xùn)，檢診、分診人員能熟練對(duì)急診患者進(jìn)行評(píng)估、分級(jí)，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者；有急診留觀患者管理制度與流程，留觀時(shí)間原則上不超過72 小時(shí)。 4. 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，每月至少要開展工作一次。 ，建立急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià) 與再培訓(xùn)制度，并組織實(shí)施。 5 查科室培訓(xùn)計(jì)劃及考核結(jié)果，無，扣 4 分；現(xiàn)場(chǎng)考核 2 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救技能的掌握程度， 1 人次不合格扣 2 分。急診 留觀 病歷 、門診病歷 合格率 分別要 ≥ 90%。 、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥正確，無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況，合理用藥抽查率 ≥ 95％；按 照《處方管理辦法》規(guī)范開具處方，處方用藥合格率≥ 95％。 急診患者抗菌藥物處方比例＜ 40%。 14 8. 認(rèn)真 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。 9. 醫(yī)療安全質(zhì)量管理： 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控；科室 醫(yī)療安全質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確 ，能夠 定期開展工作（每月至少 1次）；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；每季度至少組 織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí) 1 次，每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)考試 1 次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 1 次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練 1 次 ；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 10. 傳染病管理：應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，認(rèn)真填寫傳染病報(bào)告卡，落實(shí)結(jié)核病人歸口管理規(guī)定。 3 查急診工作日志登記，每發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 1 例傳染病，扣 10 分，遲報(bào) 1 例扣 3分； 未完成腸道傳染病檢測(cè)任務(wù)，扣 10 分（此項(xiàng)年終考核） ；急診工作日志病人信息填寫不完整， 扣 分／次 . 11. 急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。 一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ≥ 80%，搶救設(shè)備完好率 100%。 現(xiàn)場(chǎng)考核 2 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救設(shè)備的使用， 1 人不合格，扣 2 分。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率 ≥2 查科室未組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”考核、考試，缺 1次扣1 分。 15 95%。 四、醫(yī)療技術(shù)管理 6 1. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 2. 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)管理檔案，相關(guān)資料齊全。 3. 制訂明確的急診搶救工作制度和急診搶救預(yù)案并認(rèn)真執(zhí)行。 五 、 服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 1. 醫(yī)護(hù)人員 語言 文明、規(guī)范，態(tài)度和藹 ， 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。 2 收到舉報(bào)醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實(shí)的，每次扣 10分；開人情處方、假證明，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 5分；向病人索要財(cái)物，每次扣 10分。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費(fèi)、多收費(fèi)、 漏 收費(fèi) 1次 ， 扣 1 分。 1 查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲記錄本 ，無記錄扣 2 分，記錄不完善扣 16 1 分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有 1 次，缺 1 次扣 1 分。 2 查病房未設(shè)有病人意見本， 扣 2 分； 查病人工休座談會(huì)記錄，缺 1 次扣 2 分；對(duì)病人提出的意見或建議未落實(shí)整改的，扣2 分； 病人 綜合 滿意度≥ 90% ，每降 1％，扣 分。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 2 查科室 未制定年度工作計(jì)劃，扣 1分，無年度工作總結(jié)，扣 1分。 2. 堅(jiān)持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計(jì)劃。 1 查會(huì)議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺 政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí) 1次 扣 ； 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1次扣 ；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不 完整 ，缺 1項(xiàng)，