【正文】 6 查科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作， 扣 分／次；每月未對科室醫(yī) 療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，扣 ／次；對醫(yī)療職能部門提出的醫(yī)療整改意見或 8 量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實整改。 科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉各項制度內(nèi)容。 1 現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 。 2 查科室 未建立獎懲制度，扣 1分；無 獎懲記錄，扣 1分； 獎懲未落實到責(zé)任人 扣 。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。 5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進(jìn)行分析、總結(jié)。 3. 及時傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項 會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。 年度計劃落實率 ＜ 80％，扣 ，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣 。 1 由財務(wù)科提供資料。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。 六、各項任務(wù)指標(biāo)完成情況 7 1. 科室人均費用在控制范圍內(nèi)。 5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。無收受紅包、回扣、索要錢物行為，不開人情方、虛假證明。 2 病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實的， 1 次扣 2分；收到病人來信批評、舉報，以及被媒體公開點名批評情況屬實的， 1 次扣 5 分 ； 醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證 ， 扣 1 分／ 人 ／次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢）， 扣 1分／ 人 ／ 次 。 2 查科室開展的新技術(shù)新項目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄等），缺 1項扣 1分。 三、臨床 護(hù)理質(zhì)量 管理 15 由護(hù)理部考核得分后折算 。 12. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各 4次。 2 每發(fā)現(xiàn)漏報 1例傳染病，扣 10分，遲報 1例扣 3分（由我院傳染病疫情直報人員提供）； 未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣 10分（此項年終考核）。 科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣 5— 15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級等情況扣 10— 40分。 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率 100％。 輸血前充分向患者或其授權(quán)委托人告知輸血的目的和風(fēng)險并簽署 輸血治療同意書。 抽查的終末病歷合格率每降 1%扣 。 5 查科室排班表，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員單獨值班，扣 15分；值班醫(yī)師或護(hù)士未及時對未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)護(hù)人員書寫的文書進(jìn)行審核簽字，扣 10分／次。 二、 臨床醫(yī)療 質(zhì)量管理 48 1. 科室應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、 分級護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度、交接班制度、臨床用血制度等 。 10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。 8. 嚴(yán)格落實《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎懲登記。 1 未建立科室員工檔案，扣 1 分 ； 檔案資料不全， 缺一項 扣 分。 1 查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降 1％扣 分。 1 查會議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到）， 缺政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí) 1次 扣 ； 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1次扣 分 ；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不 完整 ，缺 1項，扣 。 2 查科室 未制定年度工作計劃，扣 1 分，無年度工作總結(jié)，扣 1分。 年度計劃落實率 ＜ 80％，扣 分 ，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣 。 3. 及時傳達(dá)醫(yī)院各種文件和各項會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。 5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進(jìn)行分析、總結(jié)。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。 2 查科室 未建立獎懲制度，扣 1 分；無 獎懲記錄，扣 1分； 獎懲未落實到責(zé)任人 扣 。 1 現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要 求扣 。 科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉 各項制度內(nèi)容。 3. 醫(yī) 療質(zhì)量管理：科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展 一次 工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)；及時對醫(yī)療職能部門提出的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量整改意見或措施落實整改。 5. 藥事質(zhì)量管理：科室成立有藥事質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展 一次 工作；按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌 藥 正確，無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù)用藥等情況， 醫(yī)囑用藥合格率 ≥ 95％ ，住院患者抗菌藥物使用比例 60%。 3 查科室輸血質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作，扣 分／次；抽查 3 份輸血病歷， 檢查 用血申請單、 輸血同意書、輸血指征、輸血前各項檢查、輸血記錄等， 1項不完善扣 1分，輸血前未簽署 輸血 治療 同意書扣 5 分；輸血適應(yīng)癥合格率每降低 1％扣 。 5 查科室醫(yī)院感染控制小組開展工作記錄，未開展工作，扣 分／次；現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、 病人安置 、醫(yī)療廢物等，發(fā)現(xiàn)1 處不符合要求扣 分； 無院感監(jiān)測記錄 扣 1 分 ，無院感發(fā)生原因分析及整改措施，扣 1 分； 對院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實整改的，扣 1 分／次。 9. 圍手術(shù)期管理：嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報告、審批制度。 11. 醫(yī)療設(shè)備管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理制度，提高設(shè)備的使用率；作好設(shè)備清潔 維護(hù) 和保養(yǎng)工作。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率 ≥95%。 四、醫(yī)療技術(shù)管理 6 1. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 3. 有衛(wèi)生部和結(jié)合醫(yī)院實際制定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。 2. 嚴(yán)格遵守首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。 2 收到舉報醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實的，每次扣 10分；開人情處方、假證明，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 5分；向病人索要財物，每次扣 10分。 1 查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎懲記錄本 ，無記錄扣 2 分，記錄不完善扣 1分；醫(yī) 德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有 1 次，缺 1 次扣 1 分。 1 由財務(wù)科提供資料。 3. 擇期手術(shù)病人術(shù)前平均住院日≤ 3個工作日 1 每超 1個工作日扣 。每超 1％扣 分 ≥ 95% 1 由病案室提供資料，不達(dá)標(biāo)，扣 1分 ；每超 1%加 。 2. 堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計劃。 1 查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向員工了解，缺 1次扣 。 2 每月最少 1次，缺 1次扣 ；無 分析、總結(jié) 扣 ?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制度 。 9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。 11. 做好實習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計劃及總結(jié)。 6 查相關(guān)核心制度落實情況：危重病人搶救記錄、疑難危重病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄、科主任查房記錄等，缺 1 次扣 5 分（與病歷核對） ； 記錄不全或不規(guī)范扣 2分；其他相關(guān)制度未落實 ， 扣 2分／次 ； 抽查當(dāng)日在崗醫(yī)務(wù)人員 2 名 對制度知曉情況 ， 一人不熟悉制度內(nèi)容扣 1分 。 措施未進(jìn)行分析、落實整改的，扣 1分／次； 4. 病案 質(zhì)量管理： 科室成立有病案質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展 一次 工作； 嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》、 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 、 《 錦屏縣人民 醫(yī)院管理細(xì)則》 及《錦屏縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范細(xì)則》 要求規(guī)范病案書寫與管理工作 ，抽查的終末病歷合格率≥ 90%。 6 查科室藥事質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作，扣 分／次；隨機(jī)抽查在架病歷 10 份，檢查用藥是否合理，著重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評價，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時間、發(fā)生 ADR處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)現(xiàn)一份病歷用藥不合理扣 1分 ；醫(yī)囑 用藥合格率每 降 1％ ，扣 ； 住院患者抗菌藥物使用比例 每增加1%，扣 。 7. 醫(yī)院感染控制 管理： 科室成立有 醫(yī)院感染控制 管理 小組，職責(zé)明 確，每月至少開展 一次 工作；認(rèn)真 落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、 5 查科室醫(yī)院感染控制小組開展工作記錄，未開展工作，扣 分／次；現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、 9 規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程。 現(xiàn)場考核 2名醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生的掌握情況， 1人未掌握，扣 1分。 2 每發(fā)現(xiàn)漏報 1例傳染病，扣 10 分，遲報 1 例扣 3 分（由 我院傳染病疫情直報人員提供）； 未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣 10分（此項年終考核）。 11. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷 提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各 4次。 三、臨床 護(hù)理質(zhì)量 管理 15 由護(hù)理部考核得分后折算 。 2 查科室開展的新技術(shù)新項目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全程追蹤管理與評價記錄等），缺 1項扣 1分。 2 病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實的， 1 次扣2 分；收到病人來信批評、舉報，以及被媒體公開點名批評情況屬實的， 1 次扣 5分 ； 醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證 ， 扣 1分／ 人 ／ 次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢）， 扣 1 分／人 ／ 次 。無收受紅包、回扣、索要錢物行為，不開人情方、虛假證明。 5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。 六、各項任務(wù)指標(biāo)完成情況 5 1. 科室人均費用在控制范圍內(nèi)。不達(dá)標(biāo)扣 1 分。每超 1％扣 分 5. 床位使用率 ≥ 95% 1 由病案室提供資料，不達(dá)標(biāo)，扣 1分；每超 1%加 。 2. 堅持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計劃。 1 查科室會議有關(guān)記錄，現(xiàn)場向員工了解，缺 1次扣 。 2 每月最少 1次，缺 1次扣 ；無 分析、總結(jié) 扣 ?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時排班并有嚴(yán)格的考勤制度 。 9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。 11. 做好實習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計劃及總結(jié)。 5 查科室是否建立相應(yīng)的“綠色通道”，無扣 5 分；有“綠色通道”但無執(zhí)行記錄，扣 3分；對急診重點病種患者無相應(yīng)的服務(wù)流程與規(guī)范，扣 3分。 接診及轉(zhuǎn)送急危重患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。 扣 2 分；檢診、分診人員未能根據(jù)患者病情評估結(jié)果進(jìn)行分級，扣 2 分 /次；無急診留觀制度與流程，扣 3 分；急危重癥患者無去向登記，扣 1 分 /例。急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率 ≥ 95%。 5 查急診 留觀病歷 5 份，未按 要求進(jìn)行 記錄或記錄不及時的，扣 1 分 /份，急診留觀病歷無分級查房記錄及質(zhì)量評價的，各扣 1 分 /份；急危重病人的搶救記錄不及時，每份扣 3 分，不完善扣 1 分；抽查當(dāng)天就診門診患者病歷 5 份，未書寫門診病歷，扣 3 分 /份，書寫質(zhì)量不符合要求的，扣 分 /份； 急診 留觀 病歷 、門診病歷 合格率 每降低 1%各 扣 分。 5 隨機(jī)抽查當(dāng)日處方 30 張，檢查用藥是否合理，著重對抗菌藥、腫瘤輔助治療用藥、抑酸藥及貴重藥物進(jìn)行評價，包括適應(yīng)癥、禁忌癥、藥物選擇、用法用量、用藥途徑、聯(lián)合用藥、圍手術(shù)期用藥時間、發(fā)生 ADR 處置、頻繁換用藥等情況，每發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏接盟幉缓侠砜?1 分，用藥合格率每下降1％，扣 分；處方開具不規(guī)范，每張?zhí)幏娇? 分；科室藥品比例每超 1％扣 1 分； 急診患者抗菌藥物處方比例 每超1%扣 分。 4 現(xiàn)場考核 2名醫(yī)護(hù)人員 對醫(yī)療風(fēng)險的 識別、評估、分析、處理的能力，不正確，扣 3分； 醫(yī)療安全管理小組未 定期 開展工作 ， 扣 ／次；未定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，扣 1分／次；未 按規(guī)定 組織相關(guān)知識學(xué)習(xí)及考試，扣 分／次 ；科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣 5— 15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級 等情況扣 10— 40分。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 12. 定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各 4次。 三、臨床 護(hù)理質(zhì)量 管理 15 由護(hù)理部考核得分后折算 。 2 查科室開展的新技術(shù)新項目資料是否齊全（包括開展申請書、審批同意書、相應(yīng)的安全保障方案、開展前的評估資料、全 程追蹤管理與評價記錄等），缺 1項扣 1分。 2 病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實的， 1 次扣2 分；收到病人來信批評、舉報，