【正文】 門(mén)診藥房要對(duì)處方質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格查對(duì)制度， 處方調(diào)劑應(yīng)實(shí)行。 3. 各庫(kù)房和藥房之間要做好工作協(xié)調(diào)。藥品供應(yīng)滿(mǎn)足臨床需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 12 查各庫(kù)房、藥房對(duì)相關(guān)管理 規(guī)定的執(zhí)行 情況 ， 執(zhí)行不力 每 項(xiàng)扣 2 分 ；未 進(jìn)行監(jiān)督 檢查 ，扣 2 分／ 次； 檢查藥庫(kù)有關(guān)設(shè)施及藥品儲(chǔ)存情況，藥品的存放應(yīng)分類(lèi)、定位、整齊存放，定期養(yǎng)護(hù)，防止變質(zhì)失效，一項(xiàng)未做到扣 2 分 ； 對(duì)麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品 未 按規(guī)定管理和保管，扣 3 分／ 次； 發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣 5— 15 分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級(jí)等情況扣 10— 40 分。 二、藥品質(zhì)量管理 70 1. 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療器材監(jiān)測(cè)管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《毒麻、一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定， 定期（每月）對(duì)臨床合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督檢查， 保證臨床用藥安全有效。 11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計(jì)劃及總結(jié)。 10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶(hù)、桌面等）無(wú)灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。 9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。 8. 嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎(jiǎng)懲登記?？剖覂?nèi)人員分工明確，按時(shí)排班并有嚴(yán)格的考勤制度 。 分。 2 每月最少 1次，缺 1次扣 ；無(wú) 分析、總結(jié) 扣 。 1 查相關(guān)職能科室會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降 1％扣 分。 1 查科室會(huì)議有關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)向員工了解，缺 1次扣 。 1 查會(huì)議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺 政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí) 1次 扣 分 ； 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1次扣 ；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不 完整 ，缺 1項(xiàng)，扣 。 2. 堅(jiān)持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計(jì)劃。 2 查科室 未制定年度工作計(jì)劃，扣 1分，無(wú)年度工作總結(jié)，扣 1分。 3 未配備必要的安全防護(hù)設(shè)備和個(gè)人防護(hù)用品，扣 1 分；年度內(nèi)未對(duì)工作人員進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，每人次扣 1 分；對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員未建立健康檔案，扣 1 分。 7 現(xiàn)場(chǎng)檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、操作間清潔衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置等等，發(fā)現(xiàn) 1 處不符合要求扣 分／次；查院感科每月院感監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，目標(biāo)監(jiān)測(cè)不合格扣 2 分／次，對(duì)院感科提出的院感控制整改意見(jiàn)或建議未落實(shí)整改的，每次扣 1 分；現(xiàn)場(chǎng)考核 2 25 名醫(yī)務(wù)人員對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的處理，不符合要求，每人次扣1 分。遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則 。 5 未制定病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理、消毒等各項(xiàng)制度及規(guī)程，缺一項(xiàng)扣 2分，未落實(shí)每項(xiàng)扣 1分。 1 每降低 1％，扣 。 1 缺 1次與臨床聯(lián)系記錄，扣 1分；未對(duì)臨床反饋的意見(jiàn)或建議落實(shí)整改，扣 1分；未召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議， 扣 1分 ；未形成紀(jì)要，扣 1分 。 6. 每 季度 與臨床聯(lián)系 、 征求意見(jiàn)，有記錄。 5. 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)規(guī)定。 4. 合理收費(fèi)、無(wú)亂收費(fèi)、多收費(fèi)、減少收費(fèi)現(xiàn)象。無(wú)收受紅包、回扣、索要錢(qián)物行為，不開(kāi)人情方、虛假證明。 2 未建 立臨床檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放制度扣 1 分；沒(méi)有專(zhuān)人發(fā)放報(bào)告單扣 1 分。 2 病人口頭投訴醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度差，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)的， 1次扣 2分；收到病人來(lái)信批評(píng)、舉報(bào)，以及被媒體公開(kāi)點(diǎn)名批評(píng)情況屬實(shí)的， 1 次扣 5 分 ； 醫(yī)護(hù)人員不佩戴上崗證 ， 扣 1 分／ 24 人 ／ 次；著裝不整潔（工作服有破損、污垢）， 扣 1分／ 人 ／次 。醫(yī)務(wù)科或年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 。醫(yī)務(wù)科或年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率 ≥ 95%。 3 科室發(fā)生醫(yī)療糾紛，視糾紛的性質(zhì)及賠償金額等情況扣 5—15分；發(fā)生醫(yī)療事故，視事故的性質(zhì)及等級(jí)等情況扣 10— 40分。 3 檢查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、 保管工作 ， 執(zhí)行不力每臺(tái)次扣 分 ；無(wú)使用情況記錄，每臺(tái)次扣 1 分；日常清潔、維護(hù)不到位，每臺(tái)次扣 分 。 5 無(wú)危急值范圍及報(bào)告制度，扣 5分；有制度但無(wú)執(zhí)行記錄，扣1分／次。 8 未參加省或衛(wèi)生部臨檢中心室間質(zhì)評(píng)，扣 10 分；參加質(zhì)評(píng)每個(gè)專(zhuān)業(yè)組成績(jī)不合格扣 1 分。 6. 科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室檢驗(yàn)質(zhì)量管理工作；每 季度 對(duì)科室檢驗(yàn)質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)；及時(shí)對(duì)醫(yī)療職能部門(mén)提出的有關(guān)檢驗(yàn)質(zhì)量整改意見(jiàn)或措施落實(shí)整改。向臨床提供開(kāi)展服務(wù)項(xiàng)目清單，增加服務(wù)項(xiàng)目及時(shí)通知臨床 科室。 5 未制定檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，每項(xiàng)扣 1 分； 不健全者每項(xiàng)扣 分；使用的儀器、試劑和耗材不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，扣 1 分；發(fā)現(xiàn)過(guò)期或三無(wú)試劑，每次扣 2 分；儀器設(shè)備未定期進(jìn)行校準(zhǔn)，每次扣 1 分。 8 查科室是否成立質(zhì)量管理小組，未成立扣 2 分；質(zhì)量管理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣 1 分；未定期開(kāi)展工作，扣 分／次；無(wú)質(zhì)控分析及改進(jìn)措施，扣 1 分／次。 8 查檢驗(yàn)報(bào)告 50 份，報(bào)告格式不規(guī)范扣 分／ 份；無(wú)雙簽名，扣 分／ 份； 報(bào)告結(jié)果有誤，一項(xiàng)扣 5 分 ；未能在承諾時(shí)間內(nèi)出具報(bào)告單， 1 次扣 1 分； 未開(kāi)展院內(nèi)感染檢測(cè)或 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)扣 3 分。 檢查結(jié)果報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確，有審核制度，報(bào)告格式規(guī)范。 8 查科室相關(guān)制度，未建立 健全 ， 缺 一項(xiàng)扣 分 ；制度未落實(shí)一項(xiàng)扣 分 ；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)務(wù)人員 2 名對(duì)制度的知曉情況，一 人不熟悉制度內(nèi)容扣 1 分。 二、檢驗(yàn)質(zhì)量管理 60 1. 檢驗(yàn)科應(yīng)建立健全相關(guān)管理制度：急診檢驗(yàn)制度、標(biāo)本接收和處理管理制度、防止院內(nèi)感染制度、檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度、儀器維修、保養(yǎng)制度、試劑管理制度、差錯(cuò)事故登記制度、教育培訓(xùn)制度、報(bào)告發(fā)放制度、生物安全防護(hù)管理制度、檢驗(yàn)報(bào)告審核制度 等并組織實(shí)施 。 11. 做好實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的教學(xué)工作，建立實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案，有年度教學(xué)計(jì)劃及總結(jié)。 10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶(hù)、桌面等）無(wú)灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。 9. 有安全工作措施，做好防火、防盜、防事故工作。 8. 嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院管理細(xì)則》，科室有獎(jiǎng)懲登記。科室內(nèi)人員分工明確，按時(shí)排班并有嚴(yán)格的考勤制度 。 1 未建立科室員工檔案，扣 1分 ； 檔案資料不全， 缺一項(xiàng) 扣 分。 2 每月最少 1次，缺 1次扣 ；無(wú) 分析、總結(jié) 扣 。 1 查相關(guān)職能科室會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降 1％扣 分。 1 查科室會(huì)議有關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)向員工了解，缺 1次扣 。 1 查會(huì)議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺 政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí) 1 次 扣 分 ； 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1次扣 ；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不 完整 ，缺 1項(xiàng)，扣 。 2. 堅(jiān)持政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有年度學(xué)習(xí)計(jì)劃。 2 查科室 未制定年度工作計(jì)劃，扣 1 分，無(wú)年度工作總結(jié)，扣1 分。 6. 危重病人搶救成功率 ≥ 84% 1 不達(dá)標(biāo)，扣 1分。 3. 麻醉記錄 規(guī)范 100% 1 查手術(shù)病歷，麻醉記錄 1處不符合規(guī)范 扣 。缺 1次扣 2分。 2 查是否每月下手術(shù)科室征求意見(jiàn)，缺 1 次扣 2 分；對(duì)手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員提出 的意見(jiàn)或建議未落實(shí)整改的，扣 2 分。 1 查科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)獎(jiǎng)懲記錄本， 無(wú)記錄扣 2 分，記錄不完善扣 1分；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)每季度至少有 1 次，缺 1 次扣 1 分。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費(fèi)、多收費(fèi)、 漏 收費(fèi) 1次 ， 扣 1 分。 2 收到舉報(bào)醫(yī)護(hù)人員收受紅包、回扣，經(jīng)查屬實(shí)的，每次扣 10分；開(kāi)人情處方 、假證明，每發(fā)現(xiàn) 1 次扣 5 分；向病人索要財(cái)物，每次扣 10 分。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認(rèn)真執(zhí)行。 2. 合理安排手術(shù)臺(tái)次，按時(shí)到手術(shù)科室接手術(shù)病人；擇期手術(shù)病人在術(shù)前日做好麻醉評(píng)估，對(duì)因術(shù)前準(zhǔn)備不充分或病人其他情況不能耐受麻醉需延期手術(shù)的，要及時(shí)將手術(shù)延期情況告知手術(shù)醫(yī)師及病人 。 20 五、服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 1. 醫(yī)護(hù)人員 語(yǔ)言 文明、規(guī)范，態(tài)度和藹 ， 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 3. 嚴(yán)格按照麻醉分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展麻醉工作。 2. 建立新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)管理檔案，相關(guān)資料齊全。 四、醫(yī)療技術(shù)管理 6 1. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考 核合格率每降 1個(gè)百分點(diǎn)，扣 。醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率 ≥95%。 3 查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、保管工作， 設(shè)備 使用無(wú)記錄 扣 2分 ；未進(jìn)行清潔維護(hù)，扣 1分； 搶救設(shè)備處于非完好備用狀態(tài)（已報(bào)修除外）扣 5分 ；一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ＜ 80%，每降 1%，扣 。 10. 醫(yī)療設(shè)備管理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理制度，提高設(shè)備的使用率；作好設(shè)備清潔 維護(hù) 和保養(yǎng)工作。 ，醫(yī)護(hù)人員能夠正確進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、 4 現(xiàn)場(chǎng)考核 2名醫(yī)護(hù)人員 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的 識(shí)別、評(píng)估、分析、處理 19 評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控； 每季度開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；每季度至少組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí) 1次，每半年進(jìn)行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)考試 1 次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù) 案 1次，年內(nèi)要開(kāi)展相關(guān)應(yīng)急演練 1次 ；年度內(nèi)無(wú)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 醫(yī)護(hù)人員熟悉職業(yè)暴露后的處理程序 。 8. 認(rèn)真 落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)范和要求，嚴(yán)格遵守消毒滅菌原則及操作規(guī)程 。實(shí)施手術(shù)安全核查，麻醉全過(guò)程必 須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整記錄于麻醉單上。 麻醉藥品管理 合格 率 每降 1%，扣1分。 麻醉藥品管理 合格 率 100%。 5 查未建立相應(yīng)的應(yīng)急方 案，扣 2 分，有方案但未落實(shí)扣 1 分；收集手術(shù)科室醫(yī)師反映的情況，急診手術(shù) 10 分鐘不能到位扣2 分， 30 分鐘不能到位扣 5分；危重病人搶救不及時(shí)扣 2 分。 5 查科主任 每月未對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析總結(jié)，扣 2 分／次；對(duì)醫(yī)療職能部門(mén)提出的醫(yī)療整改意見(jiàn)或措施未進(jìn)行分析、落實(shí)整改的，扣 2 分／次。 5 查科室是否成立質(zhì)量管理小組，未成立扣 2 分；質(zhì)量管理小組未分工、職責(zé)未明確，各扣 1 分；未定期開(kāi)展工作，扣 分／次；無(wú)質(zhì)控分析及改進(jìn)措施 ，扣 1 分／次。 5 查無(wú)相應(yīng)制度，扣 3 分；麻醉醫(yī)師權(quán)限設(shè)置與其資格、能力不相符合者，扣 2 分 /人次；未 建立麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料，扣 3分。 5 查相關(guān)核心制度落實(shí)情況，隨機(jī)抽查手術(shù)科室病歷 10 份， 重點(diǎn)檢查手術(shù)安全核查制度、交接班制度、麻醉訪(fǎng)視制度等的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)未落實(shí) 1 次，扣 2 分；抽查當(dāng)日在崗醫(yī)護(hù)人員 2 名對(duì)制度知曉情況， 1 人不熟悉制度內(nèi)容扣 1 分。 1 查科室無(wú)年度教學(xué)計(jì)劃及帶教總結(jié)，各扣 ； 實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生檔案資料不全，扣 。 1 現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 。 2 查無(wú) 具體安全工作 措施，扣 2分； 科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣 10分。 2 查科室 未建立獎(jiǎng)懲制度，扣 1分；無(wú) 獎(jiǎng)懲記錄，扣 1分； 獎(jiǎng)懲未落實(shí)到責(zé)任人 扣 。 1 查科室排班表，各班次安排是否合理，有無(wú)代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)許可） 1 次扣 1 分；脫班 1次扣 5分。 7. 嚴(yán)格執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。 6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎(jiǎng)懲情況等） 。 5. 按月召開(kāi)科務(wù)會(huì)，定期對(duì)科室的各項(xiàng)工作進(jìn)行分析、總結(jié)。 17 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部召開(kāi)的各種會(huì)議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)員工出勤率達(dá) 95%以上。 3. 及時(shí)傳達(dá)醫(yī) 院各種文件和各項(xiàng)會(huì)議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。 年度計(jì)劃落實(shí)率 ＜ 80％，扣 ，工作總結(jié)無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)完成情況，扣 。 麻 醉 科 目 標(biāo) 管 理 考 核 量 化 標(biāo) 準(zhǔn) 目標(biāo)內(nèi)容 分值 考核 方 法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計(jì)劃、年終工作總結(jié) 。 3. 急診危重患者 搶救成功率 ≥ 75% 2 由病案室提供資料。 2. 門(mén)（急）診日志與門(mén)診處方符合率 ≥ 90% 1 由病案室提供資料。 六、各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)完成情況 4 1. 門(mén)診日志登記完整率 ≥ 90% 1