【正文】 藥房及時補充短缺藥物品種，不得影響臨床工作。 2. 嚴格執(zhí)行藥品、衛(wèi)生材料計劃采購和驗收入庫制度。 1 查科室無年度教學(xué)計劃及帶教總結(jié)，各扣 分； 實習(xí)生、進修生檔案資料不全，扣 。 2 查無 具體安全工作 措施，扣 2 分； 科室發(fā)生被盜、火警、事故等情況，扣 10分。 1 查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可） 1次扣 1分；脫班 1次扣 5分。 6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、 1 未建立科室員工檔案，扣 1分 ； 檔案資料不全， 缺一項 扣 26 參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎懲情況等） 。 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)員工 出勤率達 95%以上。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。 藥 劑 科 目 標 質(zhì) 量 管 理 考 核 量 化 標 準 目 標 內(nèi) 容 分值 考核辦法及評分標準 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計劃、年終工作總結(jié)。 醫(yī)護人員熟悉職業(yè)暴露后的處理程序 。 四 、醫(yī)院感染控制管理 15 1. 嚴格執(zhí)行有關(guān)病原微生物實驗室生物安全管 理制度與安全操作規(guī)程，實驗室樣本的采集、運輸、儲存嚴格按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》 等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每年召開一次檢驗與臨床聯(lián) 席 會議，有記錄 及會議紀要 。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費、多收費、 漏 收費現(xiàn)象 1 次 ，扣 1 分。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認真執(zhí)行。 三、 服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 1. 醫(yī)護人員 語言 文明、規(guī)范，態(tài)度和藹 ， 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 11. 定期組織醫(yī)務(wù)人員進行“三基”培訓(xùn)與考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，年內(nèi)要完成“三基”理論與技能考核各 4次。 9. 醫(yī)療設(shè)備管理：嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備管理制度，提高設(shè)備的使用率；作好設(shè)備清潔和保養(yǎng)工作。 5 查科主任 對檢驗質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)量指標進行分析總結(jié)記錄，無，扣 5 分，缺 1 次扣 2 分；對醫(yī)療職能部門提出的檢驗整改意見或措施未進行分析、落實整改的，扣 2 分／次； 7. 按規(guī)定參加省或衛(wèi)生部臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，臨床化學(xué)室間質(zhì)評實驗室年平均每次 PT＞ 75；臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項 CV值在允許范圍內(nèi)；參加細菌質(zhì)檢，血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均成績及格 PT＞ 60，免疫室間質(zhì)評全年平均成績及格 PT＞ 60。 5. 能開展 滿足臨床需要的項目至少 200 項以上，每年均應(yīng)增加開 檢驗項目不達標少于 5％，扣 1分；少于 10％，扣 2分；年 23 展新項目達 1％以上 。 3. 科內(nèi)質(zhì) 量 管理與控制：①成立有必備的質(zhì)量管理小組，②建立有相應(yīng)的制度，③職責(zé)與分工明確，④每月定期進行質(zhì)檢活動并有檢查記錄，⑤有質(zhì)控分析及落實整改措施。 2. 各種檢驗結(jié)果分類登記并簽全名，平診結(jié)果回報時間：臨檢 常規(guī)項目 ≤ 30分鐘、生化 、免疫常規(guī)項目 ≤ 1個工作日 ； 微生物常規(guī)項目 ≤ 4工作日 ；急診檢驗回報時間：臨檢≤ 30分鐘（出凝血 1小時內(nèi)），生化 、免疫項目 ≤ 2 小時。 1 查科室無年度教 學(xué)計劃及帶教總結(jié)，各扣 分； 實習(xí)生、進修生檔案資料不全，扣 。 2 查無 具體安全工作 措施，扣 2 分； 科室發(fā)生被盜、火警、事 22 故等情況，扣 10分。 1 查科室排班表，各班次安排是否合理，有無代班、脫班情況，如有代班（未經(jīng)科室主任或護士長許可） 1次扣 1分；脫班 1次扣 5分。 6. 建立科室員工檔案（包括員工基本情況、業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核情況、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況、獎懲情況等） 。 4. 醫(yī)院或醫(yī)務(wù)科、護理部召開的各種會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，科室相關(guān)員工出勤率達 95%以上。 科室每月至少組織 1次政治或相關(guān)法律法規(guī)知識學(xué)習(xí)、 2次以上業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并均有記錄。 21 檢 驗 科 目 標 質(zhì) 量 管 理 考 核 量 化 標 準 目 標 內(nèi) 容 分值 考核辦法及評分標準 考核情況 得分情況 一、行政管理 15 1. 科室有年初工作計劃、年終工作總結(jié)。 2. 麻醉 知情同意書 簽訂率 100% 2 查手術(shù)病歷，缺 1份 麻醉知情同意書 扣 10分 。 7. 強化服務(wù)意識，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，每月下手術(shù)科室征求意見，對手術(shù)科室醫(yī)護人員反饋的意見有整改措施。 4. 合理收費、無亂收費、多收費、減少收費現(xiàn)象。 2 發(fā)現(xiàn)因術(shù)前日沒做麻醉評估而導(dǎo)致病人已完成術(shù)前準備（如上胃管、尿管、禁食等）的，扣 2 分／次；無原因拖延接病人的，扣 2 分／次。 2 查科室未執(zhí)行麻醉分級管理標準，扣 3 分；麻醉醫(yī)師對麻醉分級標準未熟悉，扣 2 分。 2 查開展較復(fù)雜的診療技術(shù) 和三、四級以上麻醉 上報制度執(zhí)行情況， 未執(zhí)行 1 次 扣 2 分 ；開展的新技術(shù)、新項目未經(jīng)院 醫(yī)學(xué)倫理委員會 審批同意，扣 5分。 2 查科室未組織醫(yī)護人員進行“三基”考核、考試，缺 1次扣 1分。 一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ≥ 80%，搶救設(shè)備完好率 100%。 5 現(xiàn)場檢查科室使用的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用耗材、滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、手術(shù)間清潔衛(wèi)生、醫(yī)療廢物處置等等，發(fā)現(xiàn) 1 處不 符合要求扣 分；查院感科每月院感監(jiān)測數(shù)據(jù)，手術(shù)間目標監(jiān)測不合格扣 2分／次；對院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實整改的，扣 1 分／次；感染手術(shù)的安排與處置不符合要求，扣 3 分／次；現(xiàn)場考核 2 名醫(yī)護人員對發(fā)生職業(yè)暴露的處理，不符合要求，每人次扣 1 分。 5 抽查手術(shù)病歷 5 份，缺麻醉知情同意書扣 10 分；知情同意書內(nèi)容不完善，一處扣 分；無術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視記錄，各扣 2 分 /份；麻醉記錄內(nèi)容不完整，扣 分／次；相關(guān)安全核查記錄無麻醉醫(yī)師簽字，扣 2 分／次。 4 查科室對麻醉藥品的管理是否按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，執(zhí)行不力扣2 分／次；違規(guī)扣 5 分／次。 5. 應(yīng)急管理： 科室應(yīng)制定有 麻醉意外及 緊急情況下的手術(shù)應(yīng)急方案 ；急診手術(shù)及時到位，擇期手術(shù)妥善安排，積極參加臨床危重病人搶救工作 。 18 3. 科內(nèi)質(zhì) 量 管理與控制：①成立有必備的質(zhì)量 與安全 管理小組，②建立有相應(yīng)的制度，③職責(zé)與分工明確，④每月 至少要有一次質(zhì)檢活動并有檢查記錄，⑤有質(zhì)控分析及落實整改措施。 二、 臨床醫(yī)療 質(zhì)量管理 48 1. 科室應(yīng)認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 管理 核心制度 （麻醉工作制度、麻醉 訪視制度、手術(shù)制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度、臨床用血審核制度、新業(yè)務(wù)準入制度、臨床輸血技術(shù)規(guī)范實施細則等），科室醫(yī)護人員應(yīng)熟悉各項制度內(nèi)容 。 10. 科室環(huán)境整潔（包括地面、四壁、窗戶、桌面等）無灰塵、蜘蛛網(wǎng)，物品擺放整齊。 8. 嚴格落實《醫(yī)院管理細則》，科室有獎懲登記。 1 未建立科室員工檔案，扣 1分 ； 檔案資料不全， 缺一項 扣 分。 1 查相關(guān)職能科室會議或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)簽到記錄本，每降 1％扣 分。 1 查會議或?qū)W習(xí)記錄（有主持人、學(xué)習(xí)內(nèi)容、參加人員簽到），缺 政治和相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí) 1次 扣 ； 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺 1次扣 ；學(xué)習(xí)記錄內(nèi)容不 完整 ，缺 1項，扣 。 2 查科室 未制定年度工作計劃，扣 1分，無年度工作總結(jié)，扣 1分。不達標扣 1 分。 2 查病房未設(shè)有病人意見本， 扣 2 分； 查病人工休座談會記錄，缺 1 次扣 2 分；對病人提出的意見或建議未落實整改的，扣2 分； 病人 綜合 滿意度≥ 90% ，每降 1％，扣 分。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費、多收費、 漏 收費 1次 ， 扣 1 分。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認真執(zhí)行。 五 、 服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 10 1. 醫(yī)護人員 語言 文明、規(guī)范，態(tài)度和藹 ， 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 2. 建立新技術(shù)、新項目業(yè)務(wù)管理檔案，相關(guān)資料齊全。 15 95%。 現(xiàn)場考核 2 名醫(yī)護人員對急救設(shè)備的使用， 1 人不合格，扣 2 分。 3 查急診工作日志登記，每發(fā)現(xiàn)漏報 1 例傳染病，扣 10 分，遲報 1 例扣 3分； 未完成腸道傳染病檢測任務(wù)，扣 10 分（此項年終考核） ；急診工作日志病人信息填寫不完整， 扣 分／次 . 11. 急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要。 9. 醫(yī)療安全質(zhì)量管理： 建立醫(yī)療風(fēng)險防范機制，醫(yī)護人員能夠正確進行醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控；科室 醫(yī)療安全質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確 ，能夠 定期開展工作（每月至少 1次）；每季度開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析；每季度至少組 織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識 1 次，每半年進行相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識考試 1 次；每半年至少要組織學(xué)習(xí)相關(guān)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 1 次，年內(nèi)要開展相關(guān)應(yīng)急演練 1 次 ；年度內(nèi)科室無醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故發(fā)生。 急診患者抗菌藥物處方比例＜ 40%。急診 留觀 病歷 、門診病歷 合格率 分別要 ≥ 90%。 ，建立急診醫(yī)護人員技能培訓(xùn)與考核，技能評價 與再培訓(xùn)制度，并組織實施。 3. 加強急診檢診、分診，建立急診檢診、分診制度并落實，定期 4 查無急診檢診、分診制度，扣 3 分，有制度但未按規(guī)定落實， 13 對檢診、分診人員進行培訓(xùn)，檢診、分診人員能熟練對急診患者進行評估、分級，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者；有急診留觀患者管理制度與流程，留觀時間原則上不超過72 小時。急危重癥患者搶救成功率≥ 75％。急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。 1 現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣 。 2 查科室 未建立獎懲制度，扣 1分；無 獎懲記錄，扣 1分； 獎懲未落實到責(zé)任人 扣 。 7. 嚴格執(zhí)行勞動紀律，不允許私自代班或換班，不累積休息（特殊情況除外）。 5. 按月召開科務(wù)會，定期對科室的各項工作進行分析、總結(jié)。 3. 及時傳達醫(yī)院各種文件和 各項會議精神，保證政令暢通，并做好相應(yīng)記錄。 年度計劃落實率 ＜ 80％，扣 ，工作總結(jié)無相關(guān)數(shù)據(jù)指標完成情況，扣 。 1 由財務(wù)科提供資料。 2. 危重患者 搶救成功率 ≥ 84% 1 由病案室提供資 料。 缺 1 次扣 2 分；對病人提出的意見或建議未落實整改的，扣2 分； 病人 綜合 滿意度≥ 90% ，每降 1％，扣 分。 1 每 發(fā)現(xiàn) 亂收費、多收費、 漏 收費 1次 ， 扣 1 分。 3. 廉潔行醫(yī)、不謀私利，救死扶傷，按照衛(wèi)生部的廉潔行醫(yī)要求認真執(zhí)行。 五 、 服務(wù)行為與 醫(yī)德醫(yī) 風(fēng) 10 1. 醫(yī)護 人員 語言 文明、規(guī)范，態(tài)度和藹 ， 儀表得當(dāng)、著裝整潔。 2. 建立新技術(shù)、新項目業(yè)務(wù)管理檔案，相關(guān)資料齊全。醫(yī)務(wù)科或護理部年度內(nèi)組織的三基理論與技能考核合格率每降 1個百分點，扣 。 2 查科室醫(yī)療設(shè)備使用情況記錄、使用頻率、保管工作， 設(shè)備使用無記錄 扣 2分 ；未進行清潔維護，扣 1分； 搶救設(shè)備處于非完好備用狀態(tài)（已報修除外）扣 5分 ；一般 醫(yī)療儀器設(shè)備完好率 ＜ 80%，每降 1%，扣 。 9. 傳染病管理：應(yīng)嚴格執(zhí)行疫情報告制度，認真填寫傳染病報告卡，落實結(jié)核病人歸口管理規(guī)定 ； 完成腸道傳染病的檢測工作任務(wù)。 滅菌物品、消毒物品、消毒溶液、 病人安置 、醫(yī)療廢物等，發(fā)現(xiàn) 1處不符合要求扣 ； 無院感監(jiān)測記錄 扣 1分 ，無院感發(fā)生原因分析及整改措施，扣 1分； 對院感科提出的院感控制整改意見或建議未落實整 改的，扣 1分／次。 3 查科室輸血質(zhì)量管理小組開展工作記錄，未開展工作，扣 分／次；抽查 3份輸血病歷， 檢查 用血申請單、 輸血同意書、輸血指征、輸血前各項檢查、輸血記錄等， 1 項不完善扣 1分， 輸血前未簽署 輸血 治療 同意書扣 5分；輸血適應(yīng)癥合格率每降低 1％扣 。 5. 藥事質(zhì)量管理：科室成立有藥事質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展 一次 工作；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌 藥 正確，無明顯的藥物配伍禁忌、無重復(fù) 用藥等情況， 醫(yī)囑用藥合格率 ≥ 95％ ，住院患者抗菌藥物使用比例 ＜ 60%。 3. 醫(yī)療質(zhì)量管理：科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；科室成立有醫(yī)療質(zhì)量管理小組，職責(zé)明確，每月至少開展 一次 工作；每月對科室醫(yī)療質(zhì)量及相關(guān)質(zhì)