【正文】 實(shí)地檢查科室安全管理工作，醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)輸血感染、相容性檢測(cè)、緊急搶救用血落實(shí)情況。血液安全有專人管理，有記錄。 醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)輸血記錄、臨床醫(yī)師用血評(píng)價(jià)。積極開(kāi)展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。開(kāi)展成分輸血，成分輸血使用率≥95%。醫(yī)務(wù)科檢查督導(dǎo)臨床輸血法律法規(guī)，用血審批、標(biāo)本采集流程、輸血前核對(duì)。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料。有臨床用血的管理制度與規(guī)范。具備提供成分輸血服務(wù)的能力。檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。 是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容。 科室質(zhì)控資料記錄齊全。 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。6．主要技術(shù)安全指標(biāo)達(dá)到：（1）無(wú)手術(shù)事故，無(wú)導(dǎo)管相關(guān)性感染暴發(fā)。2．科室定期開(kāi)展評(píng)價(jià)活動(dòng)，有記錄。7對(duì)介入診療質(zhì)量有定期評(píng)價(jià)和分析，并有記錄。3．對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì)劃，并落實(shí)。7．定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案。3．放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)。診治效果隨訪率≥90%。6．科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)證進(jìn)行回顧總結(jié)，保障介入診療質(zhì)量。1．各級(jí)醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行，2．介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證。，能力評(píng)價(jià)有記錄。5．有對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評(píng)價(jià)，并有相關(guān)資料。1查閱相關(guān)文件資料查閱培訓(xùn)考核計(jì)劃方案或制度及相關(guān)培訓(xùn)考核資料，體現(xiàn)培訓(xùn)系統(tǒng)化現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)相關(guān)人員操作規(guī)范、介入治療規(guī)范有制度崗位職責(zé)落實(shí)情況總結(jié)分析整改措施并落實(shí)10考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分提問(wèn)不合格每人次扣一分（至少提問(wèn)3人次）準(zhǔn)入資格及授權(quán)管理1．有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。各級(jí)各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵循?，F(xiàn)場(chǎng)查看布局、設(shè)備、及有效搶救物資設(shè)備維護(hù)、維修、使用記錄、設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)、設(shè)備維護(hù)人員工作記錄相關(guān)制度文件、保證影響質(zhì)量的措施現(xiàn)場(chǎng)演示設(shè)備故障時(shí)設(shè)備科響應(yīng)是否及時(shí)或查看報(bào)修維修記錄體現(xiàn)響應(yīng)及時(shí)5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣一分介入診療技術(shù)管理規(guī)范1．根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。（3）配備800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有電動(dòng)操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。4．相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程。危急值登記不全扣1分。查看危急值流程及登記。積極開(kāi)展非處罰性不良事件報(bào)告工作。檢查保存情況及相關(guān)記錄。六、冰凍切片與石蠟病理報(bào)告切片診斷相符情況冰凍切片與石蠟病理報(bào)告切片診斷符合有關(guān)規(guī)定。病理組織診斷報(bào)告≤5個(gè)工作日。查有關(guān)資料及有關(guān)登記記錄（標(biāo)本及切片交接本、病理申請(qǐng)單及各種消毒記錄）。有病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范。檢查診斷與制片質(zhì)量，常規(guī)切片優(yōu)良率≥95%。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。檢查落實(shí)醫(yī)療法規(guī)的有關(guān)資料和具體措施、相關(guān)的制度。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《衛(wèi)生部臨床及時(shí)操作規(guī)范，病理學(xué)分冊(cè)》等有關(guān)法律法規(guī)?？剖野才诺荣Y料是否及時(shí)上報(bào)。檢查科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)量小組質(zhì)控記錄。質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。放射安全有專人管理，有記錄。檢查放射防護(hù)培訓(xùn)、定期健康檢查等相關(guān)資料。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。急診CT、急診心電圖、急診平片檢查報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正、重新報(bào)告制度。六、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。檢查影像資料質(zhì)量記錄。 （1）CR、DR甲級(jí)片率＞60%，廢片率＜1%。20分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分。檢查執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程情況。有病例討論、集體閱片及審核制度。四、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。三、專業(yè)設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施情況醫(yī)學(xué)影像（包括普通放射、CT、MRI、超聲）的服務(wù)項(xiàng)目能否滿足臨床需要。檢查法律法規(guī)的相關(guān)制度、措施及落實(shí)情況。醫(yī)學(xué)影像（普通放射、CT、MRI、超聲）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》。是否及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi)容?？剖屹|(zhì)控資料記錄齊全。質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。檢查檢驗(yàn)人員對(duì)危急值相關(guān)知識(shí)掌握情況。檢驗(yàn)人員知曉本部門(mén)危急值項(xiàng)目?jī)?nèi)容。10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。檢查醫(yī)療安全工作記錄。有不良事件的登記及整改記錄。檢查淘汰不合格的設(shè)備和試劑記錄。及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑并有記錄。六、儀器、試劑管理有儀器管理制度和試劑管理制度?，F(xiàn)場(chǎng)查閱報(bào)告單格式。有檢驗(yàn)標(biāo)本和申請(qǐng)單不符合要求的登記記錄和反饋。急診、平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時(shí)間出具報(bào)告。檢查對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對(duì)和質(zhì)量控制記錄。有標(biāo)本查對(duì)制度。臨床化學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、血凝、尿液化學(xué)、病毒免疫、病毒PCR等室間質(zhì)評(píng)全面合格（PT≥80%）。有失控記錄及失控處理程序。檢查新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展情況。醫(yī)務(wù)科對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目定期督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題持續(xù)改進(jìn)。三、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展情況按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法開(kāi)展工作，不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的項(xiàng)目和方法開(kāi)展臨床檢驗(yàn)工作。檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況。嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。科務(wù)會(huì)、科周會(huì)、院級(jí)會(huì)議等是否記錄齊全?？剖夜芾硪?guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展質(zhì)控工作并有活動(dòng)記錄，至少每月活動(dòng)一次。查閱相關(guān)流程文件查閱實(shí)時(shí)記錄資料查閱相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)采集資料定期對(duì)質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施并落實(shí)。?年度患者主觀舒適度評(píng)價(jià)。?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[血清甲狀旁腺素（ｉＰＴＨ）100～300ｎｇ/ｄｌ]例數(shù)。?年度血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。?年度血透中嚴(yán)重（可能?chē)?yán)重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。（1）質(zhì)量管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。，每季至少一次。6. 數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)20考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分七、透析液配制1．透析液和透析粉符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記，定期總結(jié)分析，有改進(jìn)措施。查看設(shè)備運(yùn)行情況現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)設(shè)備操作情況改進(jìn)措施落實(shí)資料5考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分六、緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理1．有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。1．有設(shè)備的操作規(guī)范，使用者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。2．透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。，追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2．每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0．4名護(hù)士；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任。（3）信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦。2．房屋、設(shè)施（1）每個(gè)血液透析單元由一臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析床（椅）組成，使用面積不少于3．2平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要；（2）每一個(gè)透析單元配有電源插座組、反滲水供給接口和廢透析液排水接口，透析中心配備供氧裝置、中心負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽吸裝置。有持續(xù)改進(jìn)的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。1. 2. 管理小組活動(dòng)記錄，3. 質(zhì)量管理工具運(yùn)用情況4. 提問(wèn)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案5. 不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度落實(shí)20考核要求每項(xiàng)不合格扣2分提問(wèn)回答不合格每項(xiàng)扣1分五、指標(biāo)管理有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、抗菌藥物合理使用率≥90%。3． 有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。9．有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。6．有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。4． 護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。，及時(shí)設(shè)置設(shè)備報(bào)警數(shù)值（如心電圖報(bào)警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好4查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分二、科室技術(shù)資格管理1． 有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。3． 有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一、科室設(shè)置基本要求。大型設(shè)備常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具檢查報(bào)告時(shí)間≤24小時(shí)，影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤30分鐘，急診影像檢查項(xiàng)目出具報(bào)告時(shí)間≤30分鐘。定期檢查6一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，扣2分。病人滿意度調(diào)查低于90%，扣2分；每月滿意度排名最后2名，各扣1分。無(wú)專業(yè)宣傳，扣1分。未執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。開(kāi)診雙休日門(mén)診、節(jié)假日門(mén)診。不及時(shí)完成工作。對(duì)確診的傳染病患者及時(shí)隔離、治療、留驗(yàn)、觀察、妥善安排處理。不達(dá)標(biāo)扣2分。不符合要求，一次扣1分。急診搶救成功率≥80%。無(wú)診療缺失。每份申請(qǐng)單不合格，扣1分。查門(mén)診處方。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)38分醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。嚴(yán)格落實(shí)防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員及患者安全。質(zhì)控記錄不規(guī)范，扣3分；未提出整改措施或未落實(shí)到人，每一項(xiàng)扣1分。檢查科室質(zhì)量控制小組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。未開(kāi)展出院復(fù)診患者中長(zhǎng)期預(yù)約，扣2分。返聘老專家管理各科室做好門(mén)診返聘老專家的出診管理，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)院相關(guān)會(huì)議精神，做好老專家勞動(dòng)記錄、服務(wù)態(tài)度、門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單的管理工作等。認(rèn)真落實(shí)普通門(mén)診、專家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。抽查抽查抽查抽查抽查查資料713 每1人次不符合要求，扣1分。堅(jiān)守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。檢查用血效果評(píng)價(jià)記錄抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、執(zhí)行情況。，自體輸血管理。檢查麻醉效果評(píng)價(jià)記錄。查看交接記錄。、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時(shí)間等記錄完整。查看處理過(guò)程的記錄查看分析、整改資料10分提問(wèn)一人不知曉扣2分。檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15分 檢查病歷中每項(xiàng)缺陷扣2分。查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評(píng)估的執(zhí)行情況。查看科室對(duì)麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。%。查看診療規(guī)范的落實(shí)情況，查看各種制度的培訓(xùn)記錄。工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。內(nèi)科為群體性的多人發(fā)病，門(mén)診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。重點(diǎn)病種有服務(wù)時(shí)限（學(xué)習(xí)記錄提問(wèn)、重點(diǎn)病種登記本及病歷追溯），會(huì)診是否及時(shí)；；；；每項(xiàng)不符合扣3分會(huì)診管理（10分）急診搶救與會(huì)診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行；科室人員100%知曉；有相關(guān)的會(huì)診記錄（會(huì)診登記及追溯查看）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考　核　標(biāo)　準(zhǔn)考　　核　　方　　法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（10分）按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法，有工作計(jì)劃并實(shí)施；有工作制度并落實(shí)；有各項(xiàng)工作記錄；科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；有各級(jí)人員的崗位職責(zé)；有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，定期的分析、評(píng)價(jià)及整改記錄；；、人員聯(lián)系方式是否有效及時(shí)更新；；，分析評(píng)價(jià)整改記錄；每項(xiàng)不符合扣2分人員管理固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%；主治以上職稱醫(yī)師不少于70%；科主任具有副高及副高以上職稱不扣科室分培訓(xùn)管理（10分）有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；有科室的培訓(xùn)計(jì)劃；無(wú)畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)值班情況。 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。 無(wú)特定患者隨訪的扣1分 未進(jìn)行隨訪不得分。 檢查每月隨訪登記記錄。 . 發(fā)生醫(yī)療事故扣2分。 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報(bào)記錄、醫(yī)療糾紛登記等。十、醫(yī)療安全管理 科室有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。包括病情、診療計(jì)劃、特殊檢查及操作、術(shù)前等。10分參考附件5九、醫(yī)患溝通情況 按醫(yī)院《醫(yī)患溝通制度》要求進(jìn)行醫(yī)患溝通。檢查危急值登記、處理情況。鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理。八、患者安全目標(biāo)科室建立查對(duì)制度并在工作中落實(shí)。每月對(duì)臨床路徑情況進(jìn)行總結(jié)每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。規(guī)范實(shí)施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行單病種管理。15分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。抽查病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范，檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，重點(diǎn)檢查