【正文】 識和技術(shù)水平。 三、培訓(xùn)時(shí)間 1. 醫(yī)院感染管理專業(yè)人員必須每年參加一次國家級的醫(yī)院感染管理專業(yè)教育，學(xué)習(xí)時(shí)間不得少于 15 學(xué)時(shí)。 四、培訓(xùn)內(nèi)容 1. 職業(yè)道德規(guī)范，國家有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度等。 3. 醫(yī)院感染概論。 5. 消毒隔離無菌技術(shù)操作知識與進(jìn)展及其在醫(yī)院感染預(yù)防控制中的應(yīng)用。 7. 重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理。 9. 消毒劑合理使用與濃度監(jiān)測。 11. 臨床抗菌藥物合理使用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測。 13. 醫(yī)院多重耐藥菌感染預(yù)防與控制。 15. 醫(yī)院感染統(tǒng)計(jì)學(xué)與經(jīng)濟(jì)學(xué)管理。 17. 內(nèi)窺鏡清洗消毒及醫(yī)院感染控制。 19. 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。 21. 其它。 鄂州市中心醫(yī)院 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告控制制度 一、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測及在職教育，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)苗頭。 三、發(fā)現(xiàn)可疑同種或同源病例 3 例及 3 例以上應(yīng)在當(dāng)天報(bào)告醫(yī)院感染管理科（新生兒應(yīng)在 6 小時(shí)報(bào)告）。 經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實(shí) 發(fā)生以下情形時(shí) （ ①5 例以上 疑似 醫(yī)院感染暴發(fā)； ② 3 例以上 醫(yī)院感染暴發(fā) 。 市衛(wèi)生局接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級衛(wèi)生行政部門。 ① 5 例以上 醫(yī)院感染暴發(fā) 。 醫(yī)院 發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《 國家 突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行） 》的要求進(jìn)行報(bào)告 ，在 2 小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局報(bào)告， 并同時(shí)向 鄂州市 疾病預(yù)防控制中心（ CDC）報(bào)告。 ① 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； ② 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；③ 可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 六、加強(qiáng)行政管理，成立突發(fā)公共衛(wèi)生事件領(lǐng)導(dǎo)小組，并組織有關(guān)專家、教授對患者進(jìn)行搶救、治療和護(hù)理。 鄂州市中心醫(yī)院 抗感染藥物管理制度 一、醫(yī)院感染管理科、藥劑科負(fù)責(zé)醫(yī)院抗感染藥物臨床應(yīng)用與監(jiān)測，并定期向全院提供相關(guān)信息。 三、檢驗(yàn)科定期（每年 1～ 2 次）向臨床公布常見病原菌，藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，為合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。 五、開展抗感染藥物臨床查房，及時(shí)了解各臨床科室抗感染藥物使用情況，并將抗感染藥物合理使用納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)考評。 七、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理文件匯編》，監(jiān)督、指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用，并將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理體系。 八、藥劑科對未按照抗菌藥物分級管理的醫(yī)師，有權(quán)提出暫停使用抗菌藥物建議。 二、 加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 收治多重耐藥菌感染患者 的 病房，應(yīng)當(dāng)使用專用 的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒 次數(shù) 。 合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時(shí)嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。 四、 嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范 在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。 五、 嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施 1. 必須實(shí)施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離（ 藍(lán)色 ）標(biāo)識。隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。 4. 實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。 5. 完成診療護(hù)理操作，離 開房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。 7. 對于非急診用儀器如血壓計(jì)、聽診器等不能共用。 8. 進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。轉(zhuǎn)科時(shí)必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用 接觸傳播預(yù)防措施。 鄂州市中心醫(yī)院 一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度 一、醫(yī)院所用一次性醫(yī)療器械和器具必須由器材科統(tǒng)一集中采購，使用科室及個(gè)人不得自行購入。 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《 醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。 四、器材科應(yīng)派專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 六、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。 八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 十、醫(yī)院感染管理科須履行對 一次性醫(yī)療器械和器具 的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。 一、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，對我院醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理。 2. 在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng) 對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷 。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明 。 5. 化學(xué)性廢物中批量的 廢化學(xué)試劑 、 廢 消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置 。 7. 醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保 存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理 。 9. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封 。 二、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的 3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。 四、盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個(gè)包裝物、容器上注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別等。 六、 在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r(shí)貯存地點(diǎn)。 八、 運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運(yùn)送工具。 九、 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存的時(shí)間不得超過 2 天。 十一、 暫時(shí)貯存病理性廢物，應(yīng)當(dāng)具備低溫貯存或者防腐條件。登記資料至少保存 3 年。 十四、 禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。 十五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《 鄂州市中心 醫(yī)院醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故時(shí)應(yīng)急 預(yù) 案》處理。依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、《中華人民共和 國職業(yè)病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》 和 《國家突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案》，制定本 院 突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案。 二、積極 協(xié)助疾 病預(yù)防 控 制中心（ CDC） 開展標(biāo)本的采集 和 流行病學(xué)調(diào)查工作。 四、 做好傳染病和中毒病人的報(bào)告。 五、 對 群體性不明原因疾病和新發(fā)傳染病做好病例分析與總結(jié)，積累診斷治療的經(jīng)驗(yàn)。 六、 開展科研與國際交流：開展與突發(fā)事件相關(guān)的診斷試劑、藥品、防護(hù)用品等方面的研究。 鄂州市中心醫(yī)院 醫(yī)院感染突發(fā)事件的控制制度 一、 臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查，執(zhí)行控制措施。 ：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查 。 ； ：包括對病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?。 ，對病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷 。 三 、分管院長接到報(bào)告，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。 四 、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn) 行管理。 第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)源性感染暴發(fā)的報(bào)告及處置工作依照本規(guī)范管理。 第四條 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告管理遵循屬地管理、分級報(bào)告的原則。 縣級及以上地方衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置的管理工作。 第七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員及相關(guān)部門醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置工作中的職責(zé)，做到分工明確，反應(yīng)快速，管理規(guī)范。 第九條 衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)組織對重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。 第三章 報(bào)告程序 第十條 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。 第十一條 縣級衛(wèi)生行政 部門接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級衛(wèi)生行政部門。 （一） 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； （三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。 第十三條 醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng) 當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在 2 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。省級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在 2 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）發(fā)生上述情形時(shí) ，省級中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)向國家中醫(yī)藥管理局報(bào)