【正文】 文件匯編 》 要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。 鄂州市中心醫(yī)院多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施 一、 遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。 七、護(hù) 士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用，配伍禁忌和要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并仔細(xì)觀察病人用藥后反應(yīng)及作相應(yīng)處理，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及送檢。 六、根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 四、臨床醫(yī)師應(yīng) 提高病原學(xué)送檢率，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。 二、臨床抗感染藥物指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。 七、通過切斷傳染鏈，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，達(dá)到預(yù)防醫(yī)院感染的暴發(fā)和流行。 五、一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)院感染管理科專業(yè)人員應(yīng)迅速趕到現(xiàn)場，查明病原，及時(shí)治療，并采取預(yù)防控制措施，減少患者死亡，并積極配合有關(guān)科室（ 部門）尋找流行線索。 市衛(wèi)生局確認(rèn)后應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門，省衛(wèi)生行政部門確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在 2 小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生部。 ② 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡； ③ 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致 3 人以上人身損害后果。省級(jí)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)衛(wèi)生部。） 應(yīng)當(dāng)于12 小時(shí)內(nèi)向 鄂州市 衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí) 向 鄂州市 疾病預(yù)防控制中心（ CDC）報(bào)告。 四、臨床科室當(dāng)疑有醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，該科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組兼職監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和執(zhí)行預(yù)防控制措施。 二、充分發(fā)揮各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組的作用，建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，對(duì)疑似傳染病，尤其是傳染性強(qiáng)的即使發(fā)生 1 例，應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)務(wù)部、醫(yī)院感染管理科和 保健科，對(duì)一些常見醫(yī)院感染或少見病原菌引起的醫(yī)院感染，如在短時(shí)間內(nèi)同一病室（或病區(qū)內(nèi)）同時(shí)或連續(xù)發(fā)生 2 例以上時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部和醫(yī)院感染管理科。 五、培訓(xùn)方法 形式多種多樣，培訓(xùn)班、研討班、專題講座、論壇及學(xué)術(shù)報(bào)告、觀看錄像、參觀、醫(yī)院感染通訊、考核、考試等。 20. 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染與職業(yè)安全。 18. 口腔器械清洗消毒與醫(yī)院感染管理。 16. 醫(yī)院感染微機(jī)化管理。 14. 一次性 醫(yī)療器械和器具的 醫(yī)院感染管理。 12. 臨床微生物在醫(yī)院感染中的作用。 10. 新發(fā)傳染病的防治。 8. 消毒滅菌新進(jìn)展。 6. 侵入性操作及相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防。 4. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染監(jiān)測。 2. 預(yù)防控制醫(yī)院感染的目的意義。 2. 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)管理人員每年學(xué)習(xí)時(shí)間不得少于 6 學(xué)時(shí)。 二、培訓(xùn)人員 全院醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)人員、管理人員及后勤人員（可根據(jù)各類人員不同知識(shí)結(jié)構(gòu)和職責(zé)各有側(cè)重）。 2. 提高醫(yī)務(wù)人員消毒隔離、無菌技術(shù)操作和職業(yè)安全意識(shí)。 六、確定為傳染病和烈性傳染病的醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照《傳染病防治法》及有關(guān)規(guī)定、要求進(jìn)行管理以及報(bào)告。 四、醫(yī)院感染管理科專業(yè)人員必須在第一時(shí)間趕到事發(fā)現(xiàn)場，及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，并提出控制措施。 二、醫(yī)院感染管理科每月進(jìn)行前瞻性與回顧性醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，科室每天應(yīng)認(rèn)真填報(bào)醫(yī)院感染病例登記表，報(bào)告科室醫(yī)院感染發(fā)病情況，醫(yī)院感染管理科及臨床重點(diǎn)部門（科室）定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測、及時(shí)匯總分析監(jiān)測結(jié)果，若發(fā)現(xiàn)問題制定相應(yīng)的控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。 四、后勤處應(yīng)派專人負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療廢物 登記 ， 登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等 ， 登記資料至少保存 3 年 。 二、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理工作。 掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生時(shí)的緊急處理。 掌握醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送暫時(shí)貯存的正確方法和操作程序。 醫(yī)療廢物管理相關(guān)人員職責(zé) 熟悉國家相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)范化文件的規(guī)定，熟悉醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，工作流程和各項(xiàng)工作要求。 三、對(duì)危重病人、疑難病人抗菌藥物的使用進(jìn)行指導(dǎo)。 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)小組職責(zé) 一、為促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》 、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，成立醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)小組，小組成員均由醫(yī)院感染管理科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、感染性疾病科、藥劑科、檢驗(yàn)科等相關(guān)專家教授組成。 五、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。 二、掌 握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。 七、在選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物作用，配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師做各種標(biāo)本的留取和送檢工作。 五、及時(shí)了解本科室病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例時(shí)，積極協(xié)助配合醫(yī)師查找感染源和感染途徑并采用預(yù)防控制措施。 三、督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。 臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控護(hù)士職責(zé)： 一、協(xié)助護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室護(hù)理人員預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)教育。 四、經(jīng)常督促本科室醫(yī)師的 無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度的執(zhí)行和手衛(wèi)生規(guī)范。 二、對(duì)本科室醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行預(yù)防，控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 六、做好對(duì)保潔員、配膳員、陪護(hù)、探視者的醫(yī)院感染管理。 四、督促本科醫(yī)師提高選用抗菌藥物前相關(guān)標(biāo)本的送檢率，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)等，按照 抗菌藥物非限制使用、限制使用、特殊使用三類分級(jí)管理原則，合理使用抗菌藥物。 二、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。臨床醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 組成人員：醫(yī)療科主任、負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士長及兼職監(jiān)控護(hù)士。 一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。 三、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。 五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范。 臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)： 一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染調(diào)查。 三、隨時(shí)了解本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促管床醫(yī)師及時(shí)送病原學(xué)、藥敏培養(yǎng)及有關(guān)檢查，并及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染登記表。 五、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助醫(yī)院感染專業(yè)人員調(diào)查病因，尋找感染源和感染途徑治療病人，并采取積極有效的預(yù)防控制措施。 二、參加本科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評(píng)檢查，并將檢查情況及時(shí)向科主任、護(hù)士長匯報(bào)及向全科反饋。 四、定期進(jìn)行醫(yī)院感染衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 和紫外線監(jiān)測，并做好登記留存?zhèn)洳椤? 六、做好本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與職業(yè)防護(hù)，及時(shí)填報(bào)本科室醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報(bào)告卡、登記表及職業(yè)暴露后處理。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé) 一、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 三、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。 六、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防針刺傷和銳器傷。 二、定期到臨床各病區(qū)（科室）進(jìn)行醫(yī)院感染臨床查房，主要查看病人、病歷，了解科室病原學(xué)送檢，細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性監(jiān)測，與醫(yī)師進(jìn)行交流，研討本科室在抗菌藥物治療性用藥、預(yù)防性用藥的情況，是否按照抗菌藥物非限制性、限制性與特殊使用分級(jí)原則實(shí)施，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供意見和建議。 四、定期召開小 組會(huì)議，將臨床查房的情況匯總，并以書面的報(bào)告通過周會(huì)或《醫(yī)院感染通訊》等向全院反饋。 掌握醫(yī)療廢物分類中的相關(guān)安全知識(shí)、專業(yè)技術(shù)、職業(yè)安全、衛(wèi)生安全防護(hù)等知識(shí)。預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、操作等傷害及發(fā)生后的處理措施。 醫(yī)療廢物監(jiān)督 管理職責(zé) 一、醫(yī)療感染管理科與后勤處負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫貯存及處置過程中的各項(xiàng)工作及職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)。 三、負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)療廢物管理人員培訓(xùn)工作。 鄂州市中心醫(yī)院 醫(yī)院感染監(jiān)測報(bào)告制度 一、醫(yī)院感染管理科和全院醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān) 測報(bào)告制度。 三、發(fā)生醫(yī)院感染流行和暴發(fā)趨勢時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)處及醫(yī)院感染管理科，經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實(shí) 發(fā)生以下情形時(shí)（ ① 5 例以上 疑似 醫(yī)院感染暴發(fā)； ② 3 例以上 醫(yī)院感染暴發(fā) ）應(yīng)當(dāng)于 12 小時(shí)內(nèi)向 鄂州市 衛(wèi)生局報(bào)告，并 同時(shí)向 市 疾病預(yù)防控制中心（ CDC）報(bào)告。 五、相關(guān)臨床科室應(yīng)積極協(xié)助調(diào)查，及時(shí)找出原因，并對(duì)感染病人實(shí)施隔離及采取相應(yīng)的消毒措施，切斷感染源和傳播途徑。 鄂州市中心醫(yī)院 醫(yī)院感染繼續(xù)教育制度 一、培訓(xùn)目的 1. 有效預(yù)防控制醫(yī)院感染。 3. 不斷提高更新醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知