【正文】 l 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 (Metabolic Alkalosis)：血漿：血漿 HCO3 原發(fā)增加代堿主原發(fā)增加代堿主要靠肺調(diào)節(jié)，由于肺調(diào)節(jié)快，不分急性、慢性要靠肺調(diào)節(jié)，由于肺調(diào)節(jié)快，不分急性、慢性 酸堿失衡 (shī h233。 (Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)傳統(tǒng) (chu225。nɡ)類型類型l 混合性代酸混合性代酸 (高高 AG代酸＋高代酸＋高 Cl性代酸性代酸 )l 代堿并代酸代堿并代酸 代堿并高代堿并高 AG代酸代酸 代堿并高代堿并高 Cl性代酸性代酸l 三重酸堿失衡三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高 AG代酸）代酸） 呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高 AG代酸）代酸）第二十一 頁 ，共七十一 頁 。nɡ)判定方法l ：現(xiàn)代血?dú)夥治鰞x為全自動(dòng)， pH、 l PaCO2 、 HCO3— 三指標(biāo)一定會(huì)符合 (f)HH公式l ，失衡時(shí)間l （代償）變化，必須遵循以下原則 ：l a. HCO3— 、 PaCO2中任一個(gè)變量的變化均可引起另一個(gè)變量的同向變化，即 HCO3— 原發(fā) ↑ ，必有 PaCO2 的代償性 ↑ ； HCO3— 原發(fā) ↓ ，必有PaCO2 的代償 ↓ 。l b. 原發(fā)失衡變化必大于代償變化：原發(fā)失衡決定 pH是偏酸或偏堿；HCO3— 、 PaCO2呈相反變化，必有復(fù)合型酸堿失衡； HCO3— 、 PaCO2明顯異常，而 pH正常，應(yīng)考慮復(fù)合型酸堿失衡存在。 血?dú)夥治鰞x盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)HendersonHasselbalch方程式設(shè)計(jì)出來的。[HCO3] 方程式： pHpKalogH2CO3H+ 血?dú)夥治鰞x可提供 (t237。但其中最基本的血?dú)庵笜?biāo)是 pH、 PaCO2 、 HCO3— ，其他指標(biāo)是由這 3個(gè)指標(biāo)計(jì)算或派生出來的。例 1l 舉例舉例 pH 、 HCO3 15 mmol/L、 PaCO2 30mmHgl 分析分析 PaCO230 mmHg＜＜ 40 mmHg 可能可能 (kěn233。例 2l 舉例 (jǔ l236。例 3l 舉例 (jǔ l236。例 4l 舉例 、 HCO3 32 mmol/L、 PaCO260mmHgl 分析 PaCO2 60 mmHg＞ 40mmHg 可能 (kěn233。第二十七 頁 ，共七十一 頁 。nɡ)預(yù)計(jì)代償公式及其代償極限來判斷l(xiāng)實(shí)際工作中遵循以下原則： pH、 HCO3 、 PaCO2三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡 HCO3 或 PaCO2相比作出判斷 (p224。n) AG代謝性酸中毒的復(fù)合型酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在[HCO3]，將潛在 [HCO3]代替實(shí)測 [HCO3]，與通過預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出來的預(yù)計(jì) [HCO3]比較，綜合判斷 第二十八 頁 ，共七十一 頁 。inɡ)公式原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 代償需時(shí)代酸 HCO3175?！?PaCO2↓ PaCO2=8177。10mmHg 1224小時(shí)代堿 HCO3175。↑ PaCO2=?[HCO3175。]177。 =?PaCO2=?PaCO230mmol/L幾分鐘35天呼堿 HCO3175。=?PaCO2177。慢性： ?HCO3175。177。12~15mmol/L (fēnxī)單純性和復(fù)合型酸堿失衡l 按照前述規(guī)律， HCO3 和 PaCO2一旦呈反向變化，必為復(fù)合型酸堿失衡。b236。 (fēnxī)單純性和復(fù)合型酸堿失衡 HCO3 明顯異常伴 pH正常，有復(fù)合酸堿失衡可能，l確診需用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 (gōngsh236。mmol/L=177。 ） mmol/L，相當(dāng)于（ ） mmol/L，實(shí)測 [HCO3]42＞ ，提示代堿 l結(jié)論 呼酸并代堿第三十一 頁 ，共七十一 頁 。sh236。據(jù)病 l 史選用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式 預(yù)計(jì) [?HCO3]= l （ 7040） 177。預(yù)計(jì) [HCO3]l =正常 [HCO3]+[?HCO3]=（ 24+177。酸堿失衡 (shīnɡ)的診斷 單純性酸堿失衡(shīnɡ)l 代謝性酸中毒 ： 血漿 HCO3原發(fā)減少為代酸， 代酸主要靠肺代酸主要靠肺 l 調(diào)節(jié)，由于肺調(diào)節(jié)快，不分急性調(diào)節(jié)，由于肺調(diào)節(jié)快，不分急性 (j237。ng)、慢性，、慢性，l 但分為高但分為高 AG代酸和正常代酸和正常 AG代酸。l 高 AG代酸 ：： [HCO3]的減少必等于 AG的升高， l 即 ?[HCO3]=?AGl 正常 AG代酸 ： [HCO3]的減少必等于 [CL]的升高，l 即 ?[HCO3]=?[CL]l 混合性代酸 ： 高高 AG代酸和代酸和 正常 AG代酸同時(shí)存在，則l ?[HCO3]=?AG+?[CL]第三十三 頁 ，共七十一 頁 。l 分析 ： PaCO2 2740 mmHg，示呼堿； [HCO3]1224 mmol／ Ll 可能代酸； ，提示可能代酸。 ]+ 8177。2= （ 26177。 c232。酸堿失衡 (shī h233。nɡ)l 代謝性堿中毒：代謝性堿中毒： 血漿血漿 (xu232。原發(fā)增加。代堿主要靠肺調(diào)節(jié)，肺調(diào)節(jié)快，不分急性、慢性。舉 例l pH 、 PaCO2 42mmHg 、 [HCO3] 30 mmol／ L、 [K+]l mmol／ L、 [Na+]140mmol／ L， [CL]98 mmol／ L。nɡ)，可能代堿；l 用代堿預(yù)計(jì)代償公式 預(yù)計(jì) PaCO2=40+ ? [HCO3175。5=40+ （ 3024） 177。5 ） mmHg， 相 l 當(dāng)于（ ） mmHg，實(shí)測 PaCO2 42mmHg，落l 在此代償范圍內(nèi)，雖然已發(fā)揮最大代償能力，但仍l 未能使 PH恢復(fù)正常，故考慮單純代堿l 結(jié)論 ： 代謝性堿中毒 第三十六 頁 ，共七十一 頁 。nɡ)的診斷 —— 單純性酸堿失衡 (shī h233。l分析 PaCO2 66＞ 40 mmHg，示呼酸； [HCO3]36＞ 24 mmol／ L ，l 提示 (t237。)代堿， ，提示可能呼酸， 據(jù)病l 史用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式， 預(yù)計(jì) [?HCO3]=l （ 6640177。 預(yù)計(jì) [HCO3]=正l 常 [HCO3]+[?HCO3]=（ 24+177。l 結(jié)論 單純呼酸 第三十七 頁 ，共七十一 頁 。nɡ)的診斷 —— 單純性酸堿失衡(shī h233。nzhě)pH 、 PaCO225mmHg ， [HCO3]21 l mmol／ Ll 分析 PaCO2 2540 mmHg，示呼堿； [HCO3]2124 mmol／ L ， l 提示代酸， ＞ ，提示可能呼堿， 據(jù) l 病史用急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式， 預(yù)計(jì) ?[HCO3]=l ?PaCO2177。= 3177。 】l mmol/L，相當(dāng)于（ ） mmol/L，實(shí)測 [HCO3]21l mmol/L，落在代償范圍內(nèi)，且已發(fā)揮最大代償能力，l pH未恢復(fù)正常，故考慮單純呼堿失代償l 結(jié)論 單純呼堿失代償?shù)谌?頁 ，共七十一 頁 。h233。b236。1.呼酸合并 (h233。ng)代酸l 急慢性呼酸合并不適當(dāng)?shù)?HCO3↓ 或代酸合并不適當(dāng)?shù)?PaCO2↑ ，均為呼酸合并代酸。l 臨床分 3種情況l PaCO2↑ 和 [HCO3]↓ ，二者呈反向變化l 舉例 pH 、 PaCO250mmHg ， [HCO3] 20 mmol／ L、 [K+] l mmol／ L、 [Na+]140mmol／ L， [CL]110 mmol／ L。i ch225。根據(jù) AG=10mmol/Ll 16mmol/L，故為高氯性代酸l 結(jié)論 呼酸合并高氯性代酸第四十 頁 ，共七十一 頁 。此時(shí) 結(jié)合臨床，發(fā)病小于 3天，考慮單純呼酸；大于 3天，呼酸并 代酸 舉例 慢性呼衰患者 pH 、 PaCO280mmHg ， [HCO3]30mmol／ L、 l [K+]／ L、 [Na+]139mmol／ L， [CL]100mmol／ L。l 預(yù)計(jì) [HCO3]=正常 [HCO3]+[?HCO3]=（ 24+38177。結(jié)論 呼酸并代酸第四十一 頁 ，共七十一 頁 。相當(dāng)于代酸并呼酸 l 舉例 ：慢性腎衰者： pH 、 PaCO2 37mmHg 、 [HCO3] 16 l mmol／ L、 [K+]／ L、 [Na+]140mmol／ L，l [CL]110 mmol／ L。據(jù)病史選用代l 酸預(yù)計(jì)代償公式 (gōngsh236。 ]+ 8177。2 ） 相當(dāng)于（ 3034） mmHg，實(shí)測 PaCO2 37mmHg，l 盡管正常，但仍小于 40mmhg，可能有呼酸，故考慮代酸l 并相對呼酸l 結(jié)論 ：代酸并相對呼酸第四十二 頁 ，共七十一 頁 。b236。b236。l 血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)： PaCO2升高， HCO3升高， PH升高、下降、正常均可。l 代堿為主時(shí)， HCO3原發(fā)升高， PaCO2代償升高，且 PaCO2＞ 【 40+ ?[HCO3175。 (h233。ng)代酸l 呼堿伴 HCO3不適當(dāng)下降或代酸伴 PaCO2不適當(dāng)下降，均可診斷呼堿合并代酸。n x236。 ]+ 82） mmhg第四十四 頁 ，共七十一 頁 。b236。ji224。血?dú)馓攸c(diǎn)： PH明顯升高， HCO3升高、正常、輕度下降均可，取決于呼堿和