【正文】 （ 8040） 177。 l PaCO2 ↓ 和 [HCO3]↓ ，但符合 PaCO2＞預(yù)計(jì)代償計(jì)算值的高 l 限，即＞【 [HCO3]+8+2】 mmHg。)預(yù)計(jì) PaCO2= [HCO3175。 (h233。ng)不適當(dāng) HCO3的升高，或代堿伴不適當(dāng) PaCO2升高均可診斷為呼酸并代堿。 ]+5】 mmhg或＞ 55mmhg第四十三 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。血?dú)馓攸c(diǎn)： HCO3下降， PaCO2下降， PH升高、下降、正常均可l 呼堿為主的嚴(yán)重失衡： pH↑, PaCO2↓, HCO3下降 ,且符合急性呼堿時(shí)實(shí)測(cè)【 HCO3】 （ 24+ ?） mmol/L，或慢性 (m224。 (h233。ng)，均可診斷呼堿合并代堿。第四十五 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。ngy242。例l 舉例 pH 、 PaCO2 30mmHg 、 [HCO3] 14 mmol／ L、 [K+]l ／ L、 [Na+]140mmol／ L， [CL]108 mmol／ L。2） 相當(dāng)(xiāngdāng)l 于（ 2731） mmHg，實(shí)測(cè) PaCO2l 結(jié)論 混合性代謝性酸中毒第四十七 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。分為 高 AG型 和 正l 常 AG型l 高 AG型 ：為代堿并高 AG代酸， AG及潛在 HCO3是揭示此型l 失衡的主要指標(biāo)。由于實(shí)測(cè)【 HCO3】包括代酸和代堿的雙重影響，故l 其在排除代酸的影響后（即潛在【 HCO3】必大于正?！?HCO3】l 的上限 (sh224。舉 c232。ngch225。 pH 、 PaCO2 、 [HCO3]變化不大或大致正常，主要取決于代酸和代堿程度。 (sān)存在三種原發(fā)失衡，即一種呼吸性酸堿失衡 +代堿 +高l AG代酸。l [HCO3]判斷有無(wú)代堿 ，即潛在 [HCO3]是否在根據(jù)呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì) [HCO3]范圍內(nèi)。TABD舉例 (jǔ（ 177。l236。pH 、 PaCO2 30mmHg 、 [HCO3] 29 mmol／ L、 [K+]l mmol／ L， [Na+]140mmol／ L， [CL]90 mmol／ L。n)潛在 [HCO3]第五十三 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。3： ）l mmol/L=（ 177。pH值有三種情況 (q237。 pH↑ 為堿血癥，即失代償性堿中毒?？偨Y(jié) 　 pH值能解決是否存在酸 /堿血癥，但 (fāxi224。 例 2. pH↑ 可能是 HCO3— ↑/H 2CO3↓ 引起，單看 pH值無(wú)法區(qū)別這兩種情況。 代酸： ：乳酸、酮體 。原發(fā)因素的判定 ： ① ● 若病史中有上述 (sh224。 例 2： , HCO3—— 18mmol/L, H2CO335mmHg。三、看 “ 繼發(fā)性變化 ” ：是否符合代償 (d224。 而在混合性酸堿紊亂時(shí)， HCO3— / H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量則為又一個(gè)原發(fā)性變化，為討論方便，稱為 “ 繼發(fā)性變化 ” 。 代償規(guī)律包括： 1.HCO3— ↑（原發(fā)性）又如 ↓（原發(fā)性） 2.第六十一 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。名稱 ↓HCO3— ↓↓HCO3— ↓↓↓ 代償預(yù)計(jì)值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗(yàn) (jīngy224。i)內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過(guò)度為混合性酸堿平衡失調(diào)。PaCO2↑急性 △ HCO3— =△ PaCO2*177。數(shù) min30mmol/L3呼吸性堿中毒 177。177。3~5dPaCO2↓HCO3— ↑ 4. 代償極限 : 肺（呼吸 (hūxī)性）或腎（代謝性）代償是有一定 極限的，這一極限稱為代償極限。2=23177。 按慢性 △HCO 3— =△PaCO 2*177。3=()*177。3 預(yù)計(jì) HCO3— 實(shí)測(cè) HCO3—診斷 (zhěndu224。 SO4 HpO4白蛋白 uC(unmeasured cation)包括： K+、 Ca2+、 Mg2+AG的正常值 12177。 ② 高血氯 ,正常 AG性代謝性酸中毒。 潛在 HCO3 — =ΔAG+ 實(shí)測(cè) HCO3 — 。 例 2. ， PaCO240mmHg， HCO3— 20mmHg， Na+130mmol/L, CI— 90mmol/L。第六十七 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。o)，血, PaCO261mmHg, HCO— 38mmol/L， Na+140mmol/L， Cl— 74mmol/L， K+ 。q236。謝謝 (xi232。ng)總結(jié)動(dòng) 脈 (d242。5mmHg】。ngm224。機(jī)體代 謝產(chǎn) 生固定酸和 揮發(fā) 酸，但是由于體內(nèi)。：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）。ngm224。＝。i)血液氣體分析和酸堿 測(cè) 定。內(nèi)容 (n232。按前述 3步驟： ⑴ 原發(fā)性變化定呼堿 ⑵AG 為 30定代酸 ⑶ 計(jì)算潛在 HCO3— 預(yù)計(jì)值 HCO3— = 34。第六十八 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。 例 （呼酸、代酸和并代堿） 呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療 (zh236。nz224。 AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用 例 ，血 pH , PaCO2 mmHg , HCO3— ， Na+137mmol/L， Cl85 mmol/L。 當(dāng)高 AG性代酸時(shí)， AG的升高數(shù)恰好等于 HCO3— 的下降值時(shí)，既ΔAG=ΔHCO 3 — ，于是由 AG派生出一個(gè) (yī ɡ232。根據(jù) (gēnj249。四、看 AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。3 預(yù)計(jì) HCO3— =24+△HCO 3— =24+177。n)： 呼堿合并代堿 例 , PaCO2， mmHg ,HCO3 46mmol/L。 c232。例 pH ,PaO2 80mmHg， PaCO220 mmHg,HCO310mmol/L。△ HCO3—* *177。10mmHgHCO3— *+8177。代謝性酸中毒 慢性 △ HCO3— =△ PaCO2急性 △ HCO3— =△ PaCO23~5d*原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償時(shí)限 代償極限呼吸性酸中毒 “繼發(fā)性變化 ”在代償預(yù)計(jì)值范圍 (f224。H2CO3↓↓↓HCO3— ↓↓HCO3繼發(fā)性改變未代償部分代償完全代償最大代償 極限過(guò)代償 呼吸性酸堿平衡失調(diào) (shīti225。H2CO3 則為混合性代堿合并呼堿↓（繼發(fā)性） HCO3— ↓（原發(fā)性）在酸堿紊亂 (wěnlu224。nɡ)調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。)4種原發(fā)性獲酸情況，則 HCO3—— ↓ 為原發(fā)性變化，而 H2CO3↓ 為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。 ：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒 ?？偨Y(jié)二、看原發(fā)因素 (yīn s249。 例 1. pH值正常有 3種情況： ①HCO 3— 和 H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。堿或酸中毒包括 ：代償性和失代償堿或酸中毒。ng)： pH正常、 pH↑ 、 pH↓ 。l 結(jié)論： 呼堿型 TABD：呼堿 +代堿 +高 AG代酸l 如此例不計(jì)算 AG及潛在 [HCO3]，則可誤診為呼堿并代堿第五十四 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。pH 、 PaCO2 28mmHg 、 [HCO3] 22 mmol／ L、 [K+]l mmol／ L， [Na+]140mmol／ L， [CL]96 mmol／ L。l236。 ?AG=140（ 90+29）l =21mmol/L， 提示為高 AG代酸；l 結(jié)論： 呼堿型 TABD：呼堿 +代堿 +高 AG代酸l 因此例呼堿并代堿較明確，故不必計(jì)算 (j236。2： l 結(jié)論： 呼酸型 TABD：呼酸 +代堿 +高 AG代酸l 同理，呼堿型 TABD也可仿此判斷，不同的是應(yīng)用呼堿預(yù)計(jì)代償公式第五十二 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。l 分析： PaCO2 70＞ 40 mmHg， [HCO3]36＞ 24 mmol／ L、l ， 提示可能呼酸； 呼酸代償公式 (gōngsh236。)l 例 l 臨床上無(wú)法事先確定患者為何種類型酸堿失衡，應(yīng)常規(guī)計(jì)算l AG和潛在 [HCO3]，以避免漏診、誤診。l AG。nɡ)酸堿失衡（TABD)l 指同時(shí) (t243。l 有時(shí)甚至 pH 、 PaCO2 、 [HCO3]均正常而患者卻可能是正常 AG代酸合并代堿，但目前尚無(wú)準(zhǔn)確判斷此型失衡的可靠方法。ngj236。 如忽視了 AG和潛l 在 [HCO3]的計(jì)算，會(huì) 誤診為無(wú)酸堿失衡l 結(jié)論：高 AG代酸合并代堿第四十九 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。例l 舉例 pH 、 PaCO2 40mmHg 、 [HCO3] 25mmol／ L、 l [K+]／ L、 [Na+]140mmol／ L， [CL]l 95 mmol／ L。n)（ 27mmol/L）；又因代酸所致的【 HCO3】 ↓ 同時(shí)受代堿l 影響，使之不能完全按代酸程度下降，故 ?AG＞【 ?HCO3】常l 見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒不適當(dāng)補(bǔ)堿。而 代堿時(shí)分二種情況 ： 其一 為 CL]降低引起代堿，l ?[CL]=【 ?HCO3】； 其二 為 ?HCO3↑ 引起的代堿， 【 ?HCO3】l =?[CL]，但不管何種代堿，均是【 ?HCO3】 =?[CL]， AG不l 變。b236。8177。據(jù)病史用代酸預(yù)計(jì)l 代償公式 預(yù)計(jì) PaCO2=舉 ]+ 8177。l PaCO2↓ 和 HCO3↑ ，肯定呼堿并代堿l PaCO2↓ 和 HCO3輕度 ↓ 或正常，且符合急性呼堿時(shí)實(shí)測(cè) 【 HCO3】＞（ 24+