【正文】 性呼堿時(shí)實(shí)測(cè)【 HCO3】＞（ 24+ ?PaCO2+） mmol/L，即可診斷呼堿并相對(duì)代堿l HCO3 ↑ 和 PaCO2輕度 ↑ 或正常，且符合 PaCO2【 40+ ?[HCO3175。舉 8177。b236。n)（ 27mmol/L）；又因代酸所致的【 HCO3】 ↓ 同時(shí)受代堿l 影響，使之不能完全按代酸程度下降，故 ?AG＞【 ?HCO3】常l 見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒不適當(dāng)補(bǔ)堿。 如忽視了 AG和潛l 在 [HCO3]的計(jì)算，會(huì) 誤診為無(wú)酸堿失衡l 結(jié)論：高 AG代酸合并代堿第四十九 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。l 有時(shí)甚至 pH 、 PaCO2 、 [HCO3]均正常而患者卻可能是正常 AG代酸合并代堿，但目前尚無(wú)準(zhǔn)確判斷此型失衡的可靠方法。l AG。)l 例 l 結(jié)論： 呼酸型 TABD：呼酸 +代堿 +高 AG代酸l 同理，呼堿型 TABD也可仿此判斷，不同的是應(yīng)用呼堿預(yù)計(jì)代償公式第五十二 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。 ?AG=140（ 90+29）l =21mmol/L， 提示為高 AG代酸；l 結(jié)論： 呼堿型 TABD：呼堿 +代堿 +高 AG代酸l 因此例呼堿并代堿較明確，故不必計(jì)算 (j236。pH 、 PaCO2 28mmHg 、 [HCO3] 22 mmol／ L、 [K+]l mmol／ L， [Na+]140mmol／ L， [CL]96 mmol／ L。ng)： pH正常、 pH↑ 、 pH↓ 。 例 1. pH值正常有 3種情況： ①HCO 3— 和 H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。 ：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒 。)4種原發(fā)性獲酸情況，則 HCO3—— ↓ 為原發(fā)性變化，而 H2CO3↓ 為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。nɡ)調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。HCO3— ↓（原發(fā)性）↓（繼發(fā)性） 則為混合性代堿合并呼堿HCO3HCO3— ↓↓H2CO3↓↓↓3~5d代謝性酸中毒 10mmHg例 pH ,PaO2 80mmHg， PaCO220 mmHg,HCO310mmol/L。n)： 呼堿合并代堿 例 , PaCO2， mmHg ,HCO3 46mmol/L。四、看 AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。 當(dāng)高 AG性代酸時(shí)， AG的升高數(shù)恰好等于 HCO3— 的下降值時(shí)，既ΔAG=ΔHCO 3 — ，于是由 AG派生出一個(gè) (yī ɡ232。nz224。 例 （呼酸、代酸和并代堿） 呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療 (zh236。按前述 3步驟： ⑴ 原發(fā)性變化定呼堿 ⑵AG 為 30定代酸 ⑶ 計(jì)算潛在 HCO3— 預(yù)計(jì)值 HCO3— = 34。i)血液氣體分析和酸堿 測(cè) 定。ngm224。ngm224。ng)總結(jié)動(dòng) 脈 (d242。q236。 例 2. ， PaCO240mmHg， HCO3— 20mmHg， Na+130mmol/L, CI— 90mmol/L。 ② 高血氯 ,正常 AG性代謝性酸中毒。3 預(yù)計(jì) HCO3— 實(shí)測(cè) HCO3—診斷 (zhěndu224。 按慢性 △HCO 3— =△PaCO 2*177。 4. 代償極限 : 肺（呼吸 (hūxī)性）或腎（代謝性）代償是有一定 極限的，這一極限稱為代償極限。HCO3— ↑3~5d177。177。330mmol/L數(shù) min急性 △ HCO3— =△ PaCO2*177。i)內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過(guò)度為混合性酸堿平衡失調(diào)。HCO3— ↓↓第六十一 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) ?！ㄔl(fā)性） 代償規(guī)律包括： 1.三、看 “ 繼發(fā)性變化 ” ：是否符合代償 (d224。 ● 若病史中有上述 (sh224。 代酸： ：乳酸、酮體 ?？偨Y(jié) 　 pH值能解決是否存在酸 /堿血癥，但 (fāxi224。pH值有三種情況 (q237。3： pH 、 PaCO2 30mmHg 、 [HCO3] 29 mmol／ L、 [K+]l mmol／ L， [Na+]140mmol／ L， [CL]90 mmol／ L。（ 177。TABD舉例 (jǔ)存在三種原發(fā)失衡，即一種呼吸性酸堿失衡 +代堿 +高l AG代酸。 pH 、 PaCO2 、 [HCO3]變化不大或大致正常，主要取決于代酸和代堿程度。 c232。由于實(shí)測(cè)【 HCO3】包括代酸和代堿的雙重影響，故l 其在排除代酸的影響后（即潛在【 HCO3】必大于正?！?HCO3】l 的上限 (sh224。l 結(jié)論 混合性代謝性酸中毒第四十七 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。ngy242。ng)，均可診斷呼堿合并代堿。血?dú)馓攸c(diǎn)： HCO3下降， PaCO2下降， PH升高、下降、正常均可l 呼堿為主的嚴(yán)重失衡： pH↑, PaCO2↓, HCO3下降 ,且符合急性呼堿時(shí)實(shí)測(cè)【 HCO3】 （ 24+ ?） mmol/L，或慢性 (m224。ng)不適當(dāng) HCO3的升高，或代堿伴不適當(dāng) PaCO2升高均可診斷為呼酸并代堿。)預(yù)計(jì) PaCO2= [HCO3175。分析 (fēnxī) PaCO2 80＞ 40 mmHg，示呼酸； [HCO3]30＞ 24 mmol／ L，l 提示代堿， ，可能呼酸， 據(jù)慢性呼酸預(yù)計(jì)代償l 公式 預(yù)計(jì) [?HCO3]= （ 8040） 177。nɡ)規(guī)律， PaCO225↑ 和 [HCO3]↓ ，二者l 呈反向變化，肯定為呼酸合并代酸。 l 預(yù)計(jì) [HCO3]=正常 [HCO3]+[?HCO3]=【 24+（ 3） 177。 ） mmol/L，相當(dāng)于l （ ） mmol/L，實(shí)測(cè) [HCO3]36mmol/L，落在代l 償范圍內(nèi)，且已發(fā)揮最大代償能力， pH恢復(fù)正常，故考l 慮單純呼酸。酸堿失衡 (shī h233。l 凡實(shí)測(cè)值凡實(shí)測(cè)值 PaCO2落在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，就可診斷代堿；落在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，就可診斷代堿；l 實(shí)測(cè) PaCO2值＞預(yù)計(jì)值的上限或代償極限，則診斷代堿合并呼酸；l 實(shí)測(cè) PaCO2值 預(yù)計(jì)值的下限 則診斷代堿合并呼堿l 第三十五 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。)PaCO2 27mmHg，落在此l 代償范圍內(nèi)，雖然已發(fā)揮最大代償能力，但仍未能使l PH恢復(fù)正常，故考慮單純代酸失代償l 結(jié)論 ： 代謝性酸中毒 第三十四 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。舉 例l 慢性腎炎尿毒癥患者： pH 、 PaCO2 27mmHg 、 [HCO3] l 12 mmol／ L、 [K+]／ L、 [Na+]141mmol／ L， l [CL]112 mmol／ L?！?可能呼酸。ng)代酸l 舉例 pH 、 [HCO3] 20 mmol／ L、 PaCO250mmHg 分析 PaCO2 50mmHg＞ 40 mmHg ，而 [HCO3] 2024mmol／ L l 結(jié)論 呼酸并代酸l ↓ 伴 HCO3 ↑ 時(shí)必為呼堿合并代堿l 舉例 pH 、 [HCO3] 28 mmol／ L、 PaCO232mmHgl 分析 PaCO2 32mmHg40 mmHg，而 [HCO3]2824 mmol／ L l 結(jié)論 呼堿并代堿第三十 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。?PaCO25 55mmHg 1224小時(shí)呼酸 2 (shī h233。ng)為呼堿為呼堿 HCO3 15＜＜ 24mmol/L 可能代酸可能代酸 但因但因 pH ＜＜ 偏酸偏酸l 結(jié)論結(jié)論 代酸代酸第二十四 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。]=24（ PCO2/[HCO3— ]）= 酸堿失衡 (shī h233。 (Simple Acid Base Disorders)l 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 (Respiratory Acidosis)：血漿：血漿 (xu232。 第十六 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。 堿中毒、低血鉀或高血鉀原理 (yu225。ngh233。)并存高 AG代酸對(duì) HCO3 掩蓋作用之后的 HCO3 公式 ： 潛在 [HCO3]=實(shí)測(cè) [HCO3]+?AG意義 ： 潛在 [HCO3]可揭示 TABD中代堿的存在，如忽視計(jì)算 AG、潛 在 HCO3，則常會(huì)延誤復(fù)合型酸堿失衡中代堿的判斷。)（ anion gap,AG)l AG=未測(cè)定陰離子（ UA）－未測(cè)定陽(yáng)離子（ UC）l 公式 AG=（ [Na+]+[K+]）－（ [Cl]+[HCO3]）l 正常值為 816mmol/Ll 增加：提示獲酸性代酸（如乳酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒）l 正常：可以是正常酸堿狀態(tài)，也可是 “ 失堿性 ” 代酸或高氯性酸中毒（腹瀉、腎小管性酸中毒或過(guò)多用含氯的酸）l 判定三重酸堿失衡有重要作用， AG＞ 30mmol/L肯定有酸中毒， 2030mmol/L的酸中毒可能大（＞ 70%）， 1720mmol/L有 20%l 臨床用 AG應(yīng)注意 (zh249。 P50 ： SaO2為 50%時(shí)的 PaO2 , 代表 Hb與 O2的親和力。 P(Aa)O2 的產(chǎn)生原因是肺內(nèi)存在生理分流，正常支氣管動(dòng)脈血未經(jīng)氧合直接進(jìn)入肺靜脈，其次是營(yíng)養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進(jìn)入左心室，結(jié)果是自左心搏出的動(dòng)脈血中，有 3%5%的靜脈血摻雜。 由于 AB受呼吸因素影響，故 AB與 SB之差可反映呼吸因素對(duì)血漿 HCO3— 的影響程度。 碳酸氫（ HCO3— ） :包括實(shí)際碳酸氫 (AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（ SB） SB： 是在動(dòng)脈血 38℃ 、 PaCO2 40mmHg、 SaO2 100%條件 (ti225。252。 （ 主要包括硫酸和磷酸 ）。第三 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。q236。主 n)ICU 王一偉 2024年 2月 25日第一 頁(yè) ，共七十一 頁(yè) 。一、血?dú)?(xu232。