【正文】 調(diào)節(jié)，由于肺調(diào)節(jié)快，不分急性調(diào)節(jié)，由于肺調(diào)節(jié)快，不分急性 (j237。nɡ)l 代謝性堿中毒：代謝性堿中毒： 血漿血漿 (xu232。l分析 PaCO2 66＞ 40 mmHg，示呼酸； [HCO3]36＞ 24 mmol／ L ，l 提示 (t237。h233。結(jié)論 呼酸并代酸第四十一 頁 ，共七十一 頁 。l 代堿為主時(shí)， HCO3原發(fā)升高， PaCO2代償升高，且 PaCO2＞ 【 40+ ?[HCO3175。 ]5】 mmhg，即可診斷代堿并相對(duì)呼堿。2=（ 29177。第四十八 頁 ，共七十一 頁 。第五十 頁 ，共七十一 頁 。1： su224。 pH正常：可能確實(shí)正常或代償性改變。原發(fā)性 H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征第五十七 頁 ，共七十一 頁 。 在單純性酸堿紊亂時(shí)， HCO3— / H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。如 單純性（不一定是）代謝性 第六十 頁 ，共七十一 頁 ?！?HCO3— ↓H2CO3H2CO3↓↓3.45mmol/L數(shù) min12~24h 慢性 △HCO 3— =△PaCO 2*177。)潛在 HCO3 — 的概念。li225?！灸?齡預(yù)計(jì) 公式 PaO2=100mmHg（*年 齡 ） 177。 ⑵ AG為 30定代酸第七十一 頁 ，共七十一 頁 。ir243。)AG將代謝性酸中毒分為 2類： ① 高 AG,正常血氯性代謝性酸中毒。)PaCO2 預(yù)計(jì) PaCO2 診斷： 代酸合并呼堿 例 8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血 氣為： pH , PaCO2 20mmHg , HCO3— 23mmol/L。12~24h52HCO3— ↓HCO3— ↓177。H2CO3 第五十八 頁 ，共七十一 頁 。)：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào) 原發(fā)性 HCO3—— 增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征 代堿：低鉀低氯 。 總 結(jié)一、看 pH ：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒） pH值：為動(dòng)脈血中 [H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為 ～ ，平均為 。第五十一 頁 ，共七十一 頁 。n)病史，常見于急性胃腸炎劇烈嘔吐、腹瀉時(shí)。當(dāng)高 AG代酸和代堿同時(shí)存在時(shí)，則【 ?HCO3】 =?AG+l ?[CL]。[HCO3175。ji224。b236。此時(shí) 結(jié)合臨床，發(fā)病小于 3天，考慮單純呼酸；大于 3天，呼酸并 代酸 舉例 慢性呼衰患者 pH 、 PaCO280mmHg ， [HCO3]30mmol／ L、 l [K+]／ L、 [Na+]139mmol／ L， [CL]100mmol／ L。i ch225。= 3177。5 ） mmHg， 相 l 當(dāng)于（ ） mmHg，實(shí)測 PaCO2 42mmHg，落l 在此代償范圍內(nèi)，雖然已發(fā)揮最大代償能力，但仍l 未能使 PH恢復(fù)正常，故考慮單純代堿l 結(jié)論 ： 代謝性堿中毒 第三十六 頁 ，共七十一 頁 。 c232。nɡ)的診斷 b236。=?PaCO2=?PaCO210mmHg 1224小時(shí)代堿 8177。第二十七 頁 ，共七十一 頁 。H+ng)分類l 酸堿失衡判定方法l 酸堿平衡診斷第十八 頁 ，共七十一 頁 。 酸中毒：細(xì)胞外液 2Na++1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞的 3k+進(jìn)入細(xì)胞外。 二、酸堿平衡二、酸堿平衡 (p237。n x236。o)－動(dòng)脈氧分壓差【 P(Aa)O2】 ：反映肺的換氣功能，有時(shí)較 PaO2更敏感，能較早反映肺部氧攝取情況。 第五 頁 ，共七十一 頁 。 [H+]產(chǎn)生和減少速度必須一致 ， 產(chǎn)生有兩個(gè)途徑： +H2O=H2CO3=H+ +HCO3 ,通過 CO2水化作用形成揮發(fā)性酸 。一、血?dú)?(xu232。主 第三 頁 ，共七十一 頁 。252。 由于 AB受呼吸因素影響，故 AB與 SB之差可反映呼吸因素對(duì)血漿 HCO3— 的影響程度。 P50 ： SaO2為 50%時(shí)的 PaO2 , 代表 Hb與 O2的親和力。)并存高 AG代酸對(duì) HCO3 掩蓋作用之后的 HCO3 公式 ： 潛在 [HCO3]=實(shí)測 [HCO3]+?AG意義 ： 潛在 [HCO3]可揭示 TABD中代堿的存在，如忽視計(jì)算 AG、潛 在 HCO3，則常會(huì)延誤復(fù)合型酸堿失衡中代堿的判斷。 第十六 頁 ，共七十一 頁 。酸堿失衡 (shī h233。=ng)為呼堿為呼堿 HCO3 15＜＜ 24mmol/L 可能代酸可能代酸 但因但因 pH ＜＜ 偏酸偏酸l 結(jié)論結(jié)論 代酸代酸第二十四 頁 ，共七十一 頁 。5 55mmHg 1224小時(shí)呼酸 ?PaCO2)可能呼酸。舉 例l 慢性腎炎尿毒癥患者： pH 、 PaCO2 27mmHg 、 [HCO3] l 12 mmol／ L、 [K+]／ L、 [Na+]141mmol／ L， l [CL]112 mmol／ L。l 凡實(shí)測值凡實(shí)測值 PaCO2落在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，就可診斷代堿；落在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，就可診斷代堿；l 實(shí)測 PaCO2值＞預(yù)計(jì)值的上限或代償極限，則診斷代堿合并呼酸；l 實(shí)測 PaCO2值 預(yù)計(jì)值的下限 則診斷代堿合并呼堿l 第三十五 頁 ，共七十一 頁 。 ） mmol/L，相當(dāng)于l （ ） mmol/L，實(shí)測 [HCO3]36mmol/L，落在代l 償范圍內(nèi)，且已發(fā)揮最大代償能力， pH恢復(fù)正常，故考l 慮單純呼酸。)預(yù)計(jì) PaCO2= [HCO3175。血?dú)馓攸c(diǎn)： HCO3下降， PaCO2下降， PH升高、下降、正常均可l 呼堿為主的嚴(yán)重失衡： pH↑, PaCO2↓, HCO3下降 ,且符合急性呼堿時(shí)實(shí)測【 HCO3】 （ 24+ ?） mmol/L，或慢性 (m224。ngy242。l 結(jié)論 混合性代謝性酸中毒第四十七 頁 ，共七十一 頁 。 c232。)存在三種原發(fā)失衡，即一種呼吸性酸堿失衡 +代堿 +高l AG代酸。（ 177。3： 總結(jié) 　 pH值能解決是否存在酸 /堿血癥，但 (fāxi224。 ● 若病史中有上述 (sh224。 代償規(guī)律包括： 1.第六十一 頁 ，共七十一 頁 。HCO3— ↓↓i)內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過度為混合性酸堿平衡失調(diào)。數(shù) min177。177。 4. 代償極限 : 肺（呼吸 (hūxī)性）或腎（代謝性）代償是有一定 極限的，這一極限稱為代償極限。3 預(yù)計(jì) HCO3— 實(shí)測 HCO3—診斷 (zhěndu224。 例 2. ， PaCO240mmHg， HCO3— 20mmHg， Na+130mmol/L, CI— 90mmol/L。q236。ngm224。ngm224。按前述 3步驟： ⑴ 原發(fā)性變化定呼堿 ⑵AG 為 30定代酸 ⑶ 計(jì)算潛在 HCO3— 預(yù)計(jì)值 HCO3— = 34。nz224。四、看 AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。例 pH ,PaO2 80mmHg， PaCO220 mmHg,HCO310mmol/L。10mmHg代謝性酸中毒 3~5dHCO3— ↓↓)4種原發(fā)性獲酸情況，則 HCO3—— ↓ 為原發(fā)性變化，而 H2CO3↓ 為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。 例 1. pH值正常有 3種情況： ①HCO 3— 和 H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。pH 、 PaCO2 28mmHg 、 [HCO3] 22 mmol／ L、 [K+]l mmol／ L， [Na+]140mmol／ L， [CL]96 mmol／ L。l 結(jié)論： 呼酸型 TABD：呼酸 +代堿 +高 AG代酸l 同理，呼堿型 TABD也可仿此判斷，不同的是應(yīng)用呼堿預(yù)計(jì)代償公式第五十二 頁 ，共七十一 頁 。l AG。 如忽視了 AG和潛l 在 [HCO3]的計(jì)算，會(huì) 誤診為無酸堿失衡l 結(jié)論：高 AG代酸合并代堿第四十九 頁 ，共七十一 頁 。b236。舉 ng)呼堿時(shí)實(shí)測【 HCO3】 （ 24+ ?） mmol/Ll 呼堿為主的輕度失衡或代酸為主的失衡： pH正?；蚪档?, HCO3下降 , PaCO2↓, 且符合 PaCO2（ [HCO3175。2= l （ 32177。b236。酸堿失衡 (shī h233。l 分析 ： PaCO2 42＞ 40 mmHg，示呼酸； [HCO3]30＞ 24 mmol／ Ll 可能代堿； ＞ (jiǎn x236。據(jù)l 慢性腎炎尿毒癥病史選用代酸預(yù)計(jì)代償公式 預(yù)計(jì)l PaCO2= [HCO3175。177。18mmol/L=PaCO2↓ HCO3175。177。慢性： ?HCO3175。PaCO2↑ HCO3175。) pH 、 HCO3 19 mmol/L、 PaCO2 29mmHg l 分析 PaCO2 29mmHg＜ 40 mmHg 可能為呼堿 HCO3 19＜ 24 mmol／ L 可能代酸 但因 pH ＞ 偏堿l 結(jié)論 呼堿第二十五 頁 ，共七十一 頁 。+h233。o)中的調(diào)節(jié)過程 呼酸時(shí) H2CO3↑, 腎臟通過下列途徑代償，使 NaHCO3↑, 確保 NaHCO3 / H2CO3比值仍在 20/1, pH值在正常范圍。第十一 頁 ，共七十一 頁 。 P50升高時(shí)， Hb與 O2的親和力下降 (xi224。呼堿時(shí) ABSB；代酸時(shí) AB = SB ，但均小于正常值 。 動(dòng)脈血 35～ 45mmHg 平均值 40 mmHg，靜脈血較動(dòng)脈血高 5～ 7mmHg， 是判斷呼吸衰竭類型及程度和呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，還可作為 (