【正文】 s Metabolic Alkalosis)第二十 頁 ，共七十一 頁 。(2)新的混合性酸堿失衡新的混合性酸堿失衡 (shī h233。nɡ)類型類型l 混合性代酸混合性代酸 (高高 AG代酸＋高代酸＋高 Cl性代酸性代酸 )l 代堿并代酸代堿并代酸 代堿并高代堿并高 AG代酸代酸 代堿并高代堿并高 Cl性代酸性代酸l 三重酸堿失衡三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高呼酸型三重酸堿失衡（呼酸＋代堿＋高 AG代酸）代酸） 呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高呼堿型三重酸堿失衡（呼堿＋代堿＋高 AG代酸）代酸）第二十一 頁 ，共七十一 頁 。酸堿失衡 (shī h233。nɡ)判定方法l ：現(xiàn)代血?dú)夥治鰞x為全自動(dòng)， pH、 l PaCO2 、 HCO3— 三指標(biāo)一定會(huì)符合 (fh233。)HH公式l ，失衡時(shí)間l （代償）變化，必須遵循以下原則 ：l a. HCO3— 、 PaCO2中任一個(gè)變量的變化均可引起另一個(gè)變量的同向變化，即 HCO3— 原發(fā) ↑ ，必有 PaCO2 的代償性 ↑ ； HCO3— 原發(fā) ↓ ，必有PaCO2 的代償 ↓ 。反之亦然。l b. 原發(fā)失衡變化必大于代償變化：原發(fā)失衡決定 pH是偏酸或偏堿；HCO3— 、 PaCO2呈相反變化，必有復(fù)合型酸堿失衡； HCO3— 、 PaCO2明顯異常，而 pH正常，應(yīng)考慮復(fù)合型酸堿失衡存在。第二十二 頁 ，共七十一 頁 。 血?dú)夥治鰞x盡管越來越復(fù)雜，但其基本原理是依據(jù)HendersonHasselbalch方程式設(shè)計(jì)出來的。 [HCO3] 方程式： pH=pKa+log———— [H2CO3]應(yīng)用 Hendersor公式判定檢測結(jié)果是否有誤較簡便[H+]=24（ PCO2/[HCO3— ]） 血?dú)夥治鰞x可提供 (t237。gōng)多個(gè)血?dú)庵笜?biāo)，如 pH、 PaOPaCO2 、 HCO3— 、 AB、 SB、 BB、 BE等。但其中最基本的血?dú)庵笜?biāo)是 pH、 PaCO2 、 HCO3— ，其他指標(biāo)是由這 3個(gè)指標(biāo)計(jì)算或派生出來的。第二十三 頁 ，共七十一 頁 。例 1l 舉例舉例 pH 、 HCO3 15 mmol/L、 PaCO2 30mmHgl 分析分析 PaCO230 mmHg＜＜ 40 mmHg 可能可能 (kěn233。ng)為呼堿為呼堿 HCO3 15＜＜ 24mmol/L 可能代酸可能代酸 但因但因 pH ＜＜ 偏酸偏酸l 結(jié)論結(jié)論 代酸代酸第二十四 頁 ，共七十一 頁 。例 2l 舉例 (jǔ l236。) pH 、 HCO3 19 mmol/L、 PaCO2 29mmHg l 分析 PaCO2 29mmHg＜ 40 mmHg 可能為呼堿 HCO3 19＜ 24 mmol／ L 可能代酸 但因 pH ＞ 偏堿l 結(jié)論 呼堿第二十五 頁 ，共七十一 頁 。例 3l 舉例 (jǔ l236。) pH 、 HCO3 32 mmol／ L、 PaCO2 48mmHgl 分析 PaCO2 48mmHg＞ 40 mmHg 可能為呼酸 HCO3 32＞ 24 mmol／ L 可能代堿 但因 pH ＞ 偏堿l 結(jié)論 代堿第二十六 頁 ，共七十一 頁 。例 4l 舉例 、 HCO3 32 mmol/L、 PaCO260mmHgl 分析 PaCO2 60 mmHg＞ 40mmHg 可能 (kěn233。ng)為呼酸 HCO3 32＞ 24 mmol/L 可能代堿 但因 pH ＜ 偏酸l 結(jié)論 呼酸 第二十七 頁 ，共七十一 頁 。 (shī h233。nɡ)預(yù)計(jì)代償公式及其代償極限來判斷l(xiāng)實(shí)際工作中遵循以下原則： pH、 HCO3 、 PaCO2三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡 HCO3 或 PaCO2相比作出判斷 (p224。ndu224。n) AG代謝性酸中毒的復(fù)合型酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在[HCO3]，將潛在 [HCO3]代替實(shí)測 [HCO3]，與通過預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出來的預(yù)計(jì) [HCO3]比較，綜合判斷 第二十八 頁 ，共七十一 頁 。常用酸堿失衡代償 (d224。ich225。nɡ)公式原發(fā)失衡原發(fā)化學(xué)變化代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 代償需時(shí)代酸 HCO3175?！?PaCO2↓ PaCO2=[HCO3175。]+8177。210mmHg 1224小時(shí)代堿 HCO3175?！?PaCO2↑ ?PaCO2=?[HCO3175。]177。5 55mmHg 1224小時(shí)呼酸 PaCO2↑ HCO3175?！?急性： ?HCO3175。=?PaCO2慢性： ?HCO3175。=?PaCO2177。30mmol/L42~45mmol/L幾分鐘35天呼堿 PaCO2↓ HCO3175?！?急性： HCO3175。=?PaCO2177。慢性： ?HCO3175。=?PaCO2177。18mmol/L12~15mmol/L幾分鐘23天第二十九 頁 ，共七十一 頁 。 (fēnxī)單純性和復(fù)合型酸堿失衡l 按照前述規(guī)律， HCO3 和 PaCO2一旦呈反向變化，必為復(fù)合型酸堿失衡。臨床有 3種情況l ↑ 伴 HCO3 ↓ 時(shí)必為呼酸合并 (h233。b236。ng)代酸l 舉例 pH 、 [HCO3] 20 mmol／ L、 PaCO250mmHg 分析 PaCO2 50mmHg＞ 40 mmHg ，而 [HCO3] 2024mmol／ L l 結(jié)論 呼酸并代酸l ↓ 伴 HCO3 ↑ 時(shí)必為呼堿合并代堿l 舉例 pH 、 [HCO3] 28 mmol／ L、 PaCO232mmHgl 分析 PaCO2 32mmHg40 mmHg，而 [HCO3]2824 mmol／ L l 結(jié)論 呼堿并代堿第三十 頁 ，共七十一 頁 。 (fēnxī)單純性和復(fù)合型酸堿失衡 HCO3 明顯異常伴 pH正常，有復(fù)合酸堿失衡可能，l確診需用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 (gōngsh236。)進(jìn)行計(jì)算l舉例 慢性呼衰 pH 、 [HCO3] 42 mmol／ L、 PaCO275mmHg l l分析 PaCO2 75＞ 40 mmHg，示呼酸； [HCO3]42＞ 24 mmol／ L 而 pH正常，提示 有復(fù)合酸堿失衡可能，且存在呼酸，據(jù)病史用 慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式，預(yù)計(jì) [?HCO3]= （ 7540） 177。mmol/L=177。， 預(yù)計(jì) [HCO3]=正常 [HCO3]+[?HCO3]=（ 24+177。 ） mmol/L，相當(dāng)于（ ） mmol/L，實(shí)測 [HCO3]42＞ ，提示代堿 l結(jié)論 呼酸并代堿第三十一 頁 ，共七十一 頁 。 (fēnxī)單純性和復(fù)合型酸堿失衡l ，表現(xiàn)為 PaCO2 、 [HCO3] 同時(shí)升高或同時(shí)下降，此時(shí)診斷關(guān)鍵是正確應(yīng)用預(yù)計(jì)代償公式、 AG和潛在 HCO3l 舉例 慢性呼衰者 pH 、 [HCO3] 41 mmol／ L、 PaCO2 l 70mmHg l 分析 PaCO2 70＞ 40 mmHg，示呼酸； [HCO3]41＞ 24 mmol／ L l 可能代堿； ，提示 (t237。sh236。)可能呼酸。據(jù)病 l 史選用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式 預(yù)計(jì) [?HCO3]= l （ 7040） 177。177。，預(yù)計(jì) [HCO3]l =正常 [HCO3]+[?HCO3]=（ 24+177。 ） mmol/L，l 相當(dāng)于（ ） mmol/L，實(shí)測 [HCO3]41＞ l mmol/L，提示代堿l 結(jié)論 呼酸并代堿第三十二 頁 ，共七十一 頁 。酸堿失衡 (shīh233。nɡ)的診斷 —— 單純性酸堿失衡(shīh233。nɡ)l 代謝性酸中毒 ： 血漿 HCO3原發(fā)減少為代酸， 代酸主要靠肺代酸主要靠肺 l 調(diào)節(jié)，由于肺調(diào)節(jié)快，不分急性調(diào)節(jié)，由于肺調(diào)節(jié)快，不分急性 (j237。x236。ng)、慢性，、慢性，l 但分為高但分為高 AG代酸和正常代酸和正常 AG代酸。代酸。l 高 AG代酸 ：： [HCO3]的減少必等于 AG的升高， l 即 ?[HCO3]=?AGl 正常 AG代酸 ： [HCO3]的減少必等于 [CL]的升高，l 即 ?[HCO3]=?[CL]l 混合性代酸 ： 高高 AG代酸和代酸和 正常 AG代酸同時(shí)存在，則l ?[HCO3]=?AG+?[CL]第三十三 頁 ，共七十一 頁 。舉 例l 慢性腎炎尿毒癥患者： pH 、 PaCO2 27mmHg 、 [HCO3] l 12 mmol／ L、 [K+]／ L、 [Na+]141mmol／ L， l [CL]112 mmol／ L。l 分析 ： PaCO2 2740 mmHg，示呼堿； [HCO3]1224 mmol／ Ll 可能代酸； ，提示可能代酸。據(jù)l 慢性腎炎尿毒癥病史選用代酸預(yù)計(jì)代償公式 預(yù)計(jì)l PaCO2= [HCO3175。 ]+ 8177。2= 12+ 8177。2= （ 26177。2 ） l 相當(dāng)于（ 2428） mmHg，實(shí)測 (sh237。 c232。)PaCO2 27mmHg，落在此l 代償范圍內(nèi)，雖然已發(fā)揮最大代償能力