【正文】 。 (Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)傳統(tǒng) (chu225。ng)分類l 酸堿失衡判定方法l 酸堿平衡診斷第十八 頁 ，共七十一 頁 。 ① 泌 H+排酸② 泌氨中和酸 ③HCO 3再吸收腎調(diào)節(jié)到達(dá)完全代償所需時(shí)間 5～ 7d。)完全代償所需時(shí)間約 3～ 6h。第十五 頁 ，共七十一 頁 。 酸中毒：細(xì)胞外液 2Na++1H+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞的 3k+進(jìn)入細(xì)胞外。第十三 頁 ，共七十一 頁 。 二、酸堿平衡二、酸堿平衡 (p237。舉例： 、 PCO2 40mmHg、 HCO3 24mmol/L、 K+ mmol/L、 Na+140 mmol/L、 Cl90 mmol/L。ich第十 頁 ，共七十一 頁 。n x236。ji224。 正常值 95%～ 98%。第七 頁 ，共七十一 頁 。o)－動(dòng)脈氧分壓差【 P(Aa)O2】 ：反映肺的換氣功能，有時(shí)較 PaO2更敏感，能較早反映肺部氧攝取情況。 代堿時(shí) AB=SB，但均大于正常值。慢性呼酸 AB最大代償可升至 45mmol/L，但 ﹥45mmol/L 時(shí)提示合并代堿； AB↓ ， 見于代酸，也見于呼堿經(jīng)腎臟代償時(shí)的反應(yīng)；慢性呼堿時(shí) AB最低可降至 1215mmol/L，但小于12mmol/L提示合并代酸。不受呼吸因素影響。 第五 頁 ，共七十一 頁 。w233。第四 頁 ，共七十一 頁 。調(diào)控失常即發(fā)生酸堿紊亂。 [H+]產(chǎn)生和減少速度必須一致 ， 產(chǎn)生有兩個(gè)途徑： +H2O=H2CO3=H+ +HCO3 ,通過 CO2水化作用形成揮發(fā)性酸 。體液中的游離 [H+]很低，分子小，呈高度激活狀態(tài)，使其具有比 Na+或K+更強(qiáng)結(jié)合陰離子能力。（ 1kP=）輕度： 6080mmHg；中度 4060mmHg；重度：小于 40mmHg。5mmHg 】 舉例： 90歲的老人，預(yù)計(jì) PaO2＝ 102－ 90177。一、血?dú)?(xu232。容 n)ICU 王一偉 2024年 2月 25日第一 頁 ，共七十一 頁 。動(dòng)脈動(dòng)脈 (d242。主 l 一、血?dú)夥治鲋笜?biāo) l 二、酸堿平衡調(diào)節(jié)l 三、血?dú)夥治雠R床 (l237。q236。 ＝ ～ 而 70歲以上健康人群 (r233。第三 頁 ，共七十一 頁 。 [H+]對細(xì)胞酶的活化 (hu243。 （ 主要包括硫酸和磷酸 ）。 pH ，即失代償性堿中毒。252。i)判斷代謝性酸堿失衡代償反應(yīng)的指標(biāo)。 碳酸氫（ HCO3— ） :包括實(shí)際碳酸氫 (AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（ SB） SB： 是在動(dòng)脈血 38℃ 、 PaCO2 40mmHg、 SaO2 100%條件 (ti225。 AB： 在實(shí)際條件下測得血漿的 HCO3— 含量，正常 22～ 27 mmol/L,平均 24 mmol/L。 由于 AB受呼吸因素影響，故 AB與 SB之差可反映呼吸因素對血漿 HCO3— 的影響程度。第六 頁 ，共七十一 頁 。 P(Aa)O2 的產(chǎn)生原因是肺內(nèi)存在生理分流，正常支氣管動(dòng)脈血未經(jīng)氧合直接進(jìn)入肺靜脈，其次是營養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進(jìn)入左心室，結(jié)果是自左心搏出的動(dòng)脈血中，有 3%5%的靜脈血摻雜。 動(dòng)脈血氧飽和度（ SaO2） ：動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。 P50 ： SaO2為 50%時(shí)的 PaO2 , 代表 Hb與 O2的親和力。ng)，氧離曲線右移； P50降低時(shí)， Hb與 O2的親和力增加，氧離曲線左移。)（ anion gap,AG)l AG=未測定陰離子（ UA）－未測定陽離子（ UC）l 公式 AG=（ [Na+]+[K+]）－（ [Cl]+[HCO3]）l 正常值為 816mmol/Ll 增加：提示獲酸性代酸（如乳酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒）l 正常：可以是正常酸堿狀態(tài)，也可是 “ 失堿性 ” 代酸或高氯性酸中毒（腹瀉、腎小管性酸中毒或過多用含氯的酸）l 判定三重酸堿失衡有重要作用， AG＞ 30mmol/L肯定有酸中毒， 2030mmol/L的酸中毒可能大（＞ 70%）， 1720mmol/L有 20%l 臨床用 AG應(yīng)注意 (zh249。潛在 HCO3的概念 (g224。)并存高 AG代酸對 HCO3 掩蓋作用之后的 HCO3 公式 ： 潛在 [HCO3]=實(shí)測 [HCO3]+?AG意義 ： 潛在 [HCO3]可揭示 TABD中代堿的存在，如忽視計(jì)算 AG、潛 在 HCO3，則常會(huì)延誤復(fù)合型酸堿失衡中代堿的判斷。分析： AG=140 （ 24+90） = 26 16 mmol/L，示高 AG 代酸； ?AG=2616=10 mmol/L； 潛在 HCO3=實(shí)測 (sh237。ngh233。 堿中毒、低血鉀或高血鉀原理 (yu225。 當(dāng)固定酸和非固定酸增加時(shí) NaHCO3↓ ，腦脊液的 H+增加，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快， CO2排出增加，使 NaHCO3 / H2CO3比值仍在 20/1, pH值保持在正常范圍。 第十六 頁 ，共七十一 頁 。 第十七 頁 ，共七十一 頁 。 (Simple Acid Base Disorders)l 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 (Respiratory Acidosis)：血漿：血漿 (xu232。ntǒng)認(rèn)為有四型認(rèn)為有四型l 呼酸并代酸呼酸并代酸 （（ Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ））l 呼酸并代堿呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)l 呼堿并代酸呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)l 呼堿并代堿呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis)第二十 頁 ，共七十一 頁 。酸堿失衡 (shī h233。反之亦然。 =———— []=24（ PCO2/[HCO3— ]）gōng)多個(gè)血?dú)庵笜?biāo)，如 pH、 PaOPaCO2 、 HCO3— 、 AB、 SB、 BB、 BE等。ng)為呼堿為呼堿 HCO3 15＜＜ 24mmol/L 可能代酸可能代酸 但因但因 pH ＜＜ 偏酸偏酸l 結(jié)論結(jié)論 代酸代酸第二十四 頁 ，共七十一 頁 。) pH 、 HCO3 32 mmol／ L、 PaCO2 48mmHgl 分析 PaCO2 48mmHg＞ 40 mmHg 可能為呼酸 HCO3 32＞ 24 mmol／ L 可能代堿 但因 pH ＞ 偏堿l 結(jié)論 代堿第二十六 頁 ，共七十一 頁 。 (shī h233。常用酸堿失衡代償 (d224。[HCO3175。2PaCO2↑ ?5 55mmHg 1224小時(shí)呼酸 ↑ 急性： ?HCO3175。↓ 急性： ?PaCO2幾分鐘23天第二十九 頁 ，共七十一 頁 。ng)代酸l 舉例 pH 、 [HCO3] 20 mmol／ L、 PaCO250mmHg 分析 PaCO2 50mmHg＞ 40 mmHg ，而 [HCO3] 2024mmol／ L l 結(jié)論 呼酸并代酸l ↓ 伴 HCO3 ↑ 時(shí)必為呼堿合并代堿l 舉例 pH 、 [HCO3] 28 mmol／ L、 PaCO232mmHgl 分析 PaCO2 32mmHg40 mmHg，而 [HCO3]2824 mmol／ L l 結(jié)論 呼堿并代堿第三十 頁 ，共七十一 頁 。 預(yù)計(jì) [HCO3]=正常 [HCO3]+[?HCO3]=（ 24+177。)可能呼酸。 ） mmol/L，l 相當(dāng)于（ ） mmol/L，實(shí)測 [HCO3]41＞ l mmol/L，提示代堿l 結(jié)論 呼酸并代堿第三十二 頁 ，共七十一 頁 ?！獂236。舉 例l 慢性腎炎尿毒癥患者： pH 、 PaCO2 27mmHg 、 [HCO3] l 12 mmol／ L、 [K+]／ L、 [Na+]141mmol／ L， l [CL]112 mmol／ L。2= 12+ 8177。)PaCO2 27mmHg，落在此l 代償范圍內(nèi)，雖然已發(fā)揮最大代償能力，但仍未能使l PH恢復(fù)正常，故考慮單純代酸失代償l 結(jié)論 ： 代謝性酸中毒 第三十四 頁 ，共七十一 頁 。jiāng)HCO3 原發(fā)增加。l 凡實(shí)測值凡實(shí)測值 PaCO2落在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，就可診斷代堿；落在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，就可診斷代堿；l 實(shí)測 PaCO2值＞預(yù)計(jì)值的上限或代償極限，則診斷代堿合并呼酸；l 實(shí)測 PaCO2值 預(yù)計(jì)值的下限 則診斷代堿合并呼堿l 第三十五 頁 ，共七十一 頁 。 ]l 177。酸堿失衡 (shī h233。sh236。 ） mmol/L，相當(dāng)于l （ ） mmol/L，實(shí)測 [HCO3]36mmol/L，落在代l 償范圍內(nèi)，且已發(fā)揮最大代償能力， pH恢復(fù)正常，故考l 慮單純呼酸。nɡ)l 呼吸性堿中毒 ： PaCO2原發(fā)減少，急性 3天，慢性＞ 3天l 舉例 哮喘急性發(fā)作患者 (hu224。 l 預(yù)計(jì) [HCO3]=正常 [HCO3]+[?HCO3]=【 24+（ 3） 177。nɡ)的診斷l(xiāng) (h233。 pH下降、 PaCO2↑ 、下降、正常及 HCO3↓ 、升高、正常皆有可能，取決于二者相對嚴(yán)重程度。nɡ)規(guī)律， PaCO225↑ 和 [HCO3]↓ ，二者l 呈反向變化，肯定為呼酸合并代酸。分析 (fēnxī) PaCO2 80＞ 40 mmHg，示呼酸； [HCO3]30＞ 24 mmol／ L，l 提示代堿， ，可能呼酸， 據(jù)慢性呼酸預(yù)計(jì)代償l 公式 預(yù)計(jì) [?HCO3]=