病案科質(zhì)量管理制度[推薦]-在線瀏覽
2024-11-16 00:19本頁面
【正文】 區(qū)各個(gè)醫(yī)療小組1～2份的運(yùn)行住院病歷和1～2份的歸檔病歷，每月考核急診科12份運(yùn)行留觀病歷和12份歸檔留觀病歷；檢查如涉及不合格病歷，院級質(zhì)控小組擴(kuò)大該病歷所涉及科室的病歷考核范圍予以繼續(xù)考核；門診辦病歷質(zhì)控人員對門急診病歷實(shí)行抽查檢查；護(hù)理部質(zhì)控人員負(fù)責(zé)護(hù)理病案質(zhì)量考核。，運(yùn)行病歷質(zhì)量分（被檢查病歷平均分）占30%，歸檔病歷質(zhì)量分占70%。醫(yī)院病案質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。、門診辦、護(hù)理部病案質(zhì)量檢查結(jié)果予以核實(shí)后，將獎(jiǎng)懲結(jié)果報(bào)財(cái)務(wù)科執(zhí)行；住院病歷和急診留觀病歷質(zhì)量分結(jié)果納入科室質(zhì)量分并按照醫(yī)院獎(jiǎng)金制度用以計(jì)算科室各種獎(jiǎng)金。： 1 病案質(zhì)量扣罰項(xiàng)目：分為不合格病歷扣款項(xiàng)目（指病歷質(zhì)量分小于90分）和單項(xiàng)不合格扣款項(xiàng)目。 不合格住院病歷（非甲級病歷）每份扣500～1000元。 有以下項(xiàng)目缺陷扣100元： 缺1處日常病程記錄； 缺術(shù)前小結(jié)（急診除外）、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者； 每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時(shí)查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者； 擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項(xiàng)、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖及胸片； 輸血患者無輸血前四項(xiàng)的； 缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者； 重要診斷依據(jù)不充分； 內(nèi)置物標(biāo)識(shí)未貼于病例歷中； 首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。：其他缺陷每處酌情扣20元。根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》和《三門縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎(jiǎng)500元。住院病歷、急診留觀病歷經(jīng)考核不合格者，如在擴(kuò)大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后。、進(jìn)修學(xué)習(xí)、崗位聘任和繼續(xù)教育培訓(xùn)等方面將優(yōu)先考慮；科級病案質(zhì)控人員由科室根據(jù)平時(shí)工作表現(xiàn)做相應(yīng)補(bǔ)貼，院級病案質(zhì)控人員由醫(yī)院根據(jù)工作量做相應(yīng)補(bǔ)貼。，不得泄露本院病人病案中記載的個(gè)人信息和隱私?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。為“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機(jī)構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù)。，必須辦理借閱登記。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時(shí)核實(shí)歸檔。任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。病案借閱管理制度病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個(gè)人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： ，實(shí)行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)后方可查閱。因科研、教學(xué)需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準(zhǔn)后查閱，閱后應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還，不得泄露患者個(gè)人信息和隱私。嚴(yán)禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)借手續(xù)。無故不還或丟失病案者，按規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。病案庫房管理制度病案庫房是保存病案的主要場地，是維護(hù)病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。梅雨天氣注意防潮，、濕度登記本。，不得堆放雜物。，必須放置整齊，方便查找。病案室安全防護(hù)制度為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強(qiáng)病案室的安全措施，特制定病案室安全防護(hù)制度：；，需作為重大事件上報(bào)院部；，方便查閱；； ；，保障病案安全；；，工作人員下班時(shí)需關(guān)閉總電源；，對病人的診斷、電話、住址等個(gè)人信息及隱私實(shí)施保密。，申請人(機(jī)構(gòu))應(yīng)當(dāng)在申請復(fù)制、復(fù)印病案時(shí)提供下列有關(guān)證明材料：1患者本人的，、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料(患者的委托書)。5申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料：患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外?！恫v復(fù)印申請表》。由病案室工作人員審核。、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，病歷原件不得拿出醫(yī)院。搶救病歷必須在搶救結(jié)束，醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定補(bǔ)記病歷資料完成后才能提供。并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于衛(wèi)生數(shù)據(jù)對外提供范圍的規(guī)定。必要時(shí)向公安部門報(bào)告。病案管理員職責(zé)。，提出改進(jìn)意見，提高病歷書寫質(zhì)量。、登記、編目工作。、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)，負(fù)責(zé)編報(bào)上級規(guī)定的報(bào)表和提供本院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、教學(xué)、科研需要的統(tǒng)計(jì)資料。，進(jìn)行整理、核對、登記。，分別進(jìn)行登記。不斷提高統(tǒng)計(jì)水平，保管好各種醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。上半年共查終末病歷XXXX份，運(yùn)行病歷XXX份，輸血病歷XXX份，死亡病歷XX份，其中平均合格率為XXXX，從圖1中可看出XXX月份合格率呈上升趨勢；其不合格病歷主要存在以下問題：（一）第一季度中存在問題：病案首頁信息填寫不完整，普篇存在質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士無手寫簽字、無“病案質(zhì)量”評估和空項(xiàng)等情況，存在少部分科室終末病歷無科主任審核簽字的情況；各種知情同意書填寫不完善以及各種手術(shù)安全核查醫(yī)療文書填寫不完善、手術(shù)醫(yī)師不簽字等情況；存在終末病歷病程記錄無醫(yī)師手寫簽字和病程記錄無上級醫(yī)師簽字，醫(yī)囑單無醫(yī)師、護(hù)士手工簽字或簽字不規(guī)范的情況；存在部分首次病程記錄無患
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