【正文】 、24小時出入院錄或24小時死亡出入院錄1處者； 缺搶救記錄者； 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 缺手術(shù)安全核查單者。 有以下項目缺陷扣100元： 缺1處日常病程記錄； 缺術(shù)前小結(jié)（急診除外）、術(shù)前主刀查房（急診除外）或術(shù)后主刀查房（外院醫(yī)師主刀由1助查房）1處者；或缺麻醉術(shù)后訪視者； 每缺1次主治醫(yī)師（不包括入院48小時查房記錄）、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科主任查房者； 擇期手術(shù)病例術(shù)前未完成常規(guī)的檢查：血糖、肝功能、腎功能、凝血功能、輸血前四項、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖及胸片； 輸血患者無輸血前四項的； 缺轉(zhuǎn)科記錄、接科記錄、階段小結(jié)1處者； 重要診斷依據(jù)不充分； 內(nèi)置物標識未貼于病例歷中； 首次病程錄完全拷貝現(xiàn)病史內(nèi)容的。 ； 缺既往史、個人史、月經(jīng)婚育史或家族史中1項的； 普通會診不及時或記錄不規(guī)范； 重要異常表現(xiàn)（癥狀、體征或輔檢）未作記錄； 手術(shù)安全核查單填寫缺項，每缺1項； 前后矛盾：體檢結(jié)果（體檢單、?？企w檢、首程）、過敏史（醫(yī)生書寫的既往史、本次住院發(fā)現(xiàn)、護理記錄的既往史及首頁之間）或職業(yè)（首頁、入院錄）； 上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師未簽字的； 病理結(jié)果未記錄及分析者； 抗生素使用時，有標本不做采集；或抗生素停用、更改、延長使用無分析記錄； 首頁中手術(shù)切口分類、危重癥搶救成功是否或診斷符合項目填寫錯誤。：其他缺陷每處酌情扣20元。 首頁每缺1項（）； 入院錄一般項目每缺1項； 每處頁碼； 臺頭每1處； 醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時間1處； 各種談話無簽字日期的； 日常病程記錄缺簽名1處者。根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分表》和《三門縣人民醫(yī)院急診留觀病歷檢查評分表》評分超過97分以上的優(yōu)秀病歷每份獎500元。3 及時性相關(guān)獎罰： 對及時上交合格病歷按原規(guī)定給予病歷獎20元/份； 逾期未交病歷取消20元的病歷獎，且每份扣50元，對超過一周仍未上交的病歷加倍扣罰（每份扣100元）；，未按規(guī)定時間上交或經(jīng)整改后仍不合格的病歷，作為乙級病歷，根據(jù)情節(jié)嚴重程度再作5001000元扣罰。住院病歷、急診留觀病歷經(jīng)考核不合格者，如在擴大該科室病歷檢查范圍后再次檢查到不合格病歷，將在扣罰該不合格病歷后。5 科室住院病歷連續(xù)2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任2～6個月崗位津貼。、傳染病例、不良事件、慢性病未按要求上報的按相應(yīng)規(guī)定扣罰。、進修學習、崗位聘任和繼續(xù)教育培訓等方面將優(yōu)先考慮；科級病案質(zhì)控人員由科室根據(jù)平時工作表現(xiàn)做相應(yīng)補貼，院級病案質(zhì)控人員由醫(yī)院根據(jù)工作量做相應(yīng)補貼。病案管理制度、整理和保管工作。，不得泄露本院病人病案中記載的個人信息和隱私?！?0與手術(shù)操作分類IC—9—CM3進行分類編碼?！夺t(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。按照有關(guān)規(guī)定，病案室應(yīng)為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供病案服務(wù)。為“患者及其代理人”提供復(fù)制、復(fù)印病案服務(wù)；為“公、檢、法”機構(gòu)的人員提供病案信息查詢服務(wù)。為醫(yī)療保險機構(gòu)提供病案查詢與復(fù)印服務(wù)。，必須辦理借閱登記。借出病歷不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，必須按期歸還。外單位查閱病歷必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準后方可查閱。，原則上在病案室查閱，病案不借出病案室。，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科同意可在病案室外統(tǒng)一集中調(diào)閱，調(diào)閱完畢后及時核實歸檔。，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。，有權(quán)要求臨床科室的病案及時歸檔，并追查未歸檔病案的下落，發(fā)現(xiàn)病案丟失要立即向醫(yī)教科和分管院長報告。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。病案借閱管理制度病案是住院病人的重要資料以及法律文件，為了防止病案丟失或泄漏病人個人信息和隱私，規(guī)范病案借閱程序，特制定《病案借閱管理制度》如下： ，實行統(tǒng)一管理，以備臨床及其它各方面調(diào)用。，臨床醫(yī)、教、研提供病案服務(wù)。外單位人員查閱病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)教科批準后方可查閱。，其它任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病案。因科研、教學需要查閱病案的，需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)教科批準后查閱，閱后應(yīng)當及時歸還，不得泄露患者個人信息和隱私。，必須出具借閱人證件并辦理借閱登記手續(xù)。嚴禁竊取、涂改、偽造、隱匿、銷毀、轉(zhuǎn)借、拆散病案，借閱的病案必須按期歸還。、研究生、進修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。，如需要繼續(xù)使用的，需辦理續(xù)借手續(xù)。病案室工作人員應(yīng)每月(季)對借閱病案進行清理，及時催繳未歸還病案。無故不還或丟失病案者，按規(guī)定追究當事人責任。，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關(guān)部門方可辦理離院手續(xù)。病案庫房管理制度病案庫房是保存病案的主要場地，是維護病案的安全、延長病案壽命的基本物質(zhì)條件。為了保證病案的完整與安全，減少不利因素對病案載體的侵害，病案庫房要求做到通風和保持一定的溫濕度，注意防蟲、防鼠咬、防霉變、防火、清潔整齊，針對病案庫房的特殊要求特制定《病案庫房管理制度》如下：，相對濕度保持在45%—60%之間。梅雨天氣注意防潮，、濕度登記本。.；庫房不準放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害、鼠害，及時消殺，以免蔓延。，不得堆放雜物。，必須放置整齊，方便查找。，保持地面、墻壁、病案架的清潔。病案室安全防護制度為了保障病案安全，防止歸檔病案的遺失、被盜、燒毀、霉變等，需加強病案室的安