【正文】 操作規(guī)程，保證病案管理工作的質(zhì)量和水平。五、病案交接、疾病編碼錄入應(yīng)二人核對?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子住院病歷管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定?？剖抑魅螌剖业牟“纲|(zhì)量全面負(fù)責(zé)，科室病案質(zhì)量管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對科室病歷進(jìn)行全程監(jiān)控，對運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行評價、考核和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。：各個臨床科室的住院運(yùn)行病歷、住院歸檔病歷、門急診病歷和急診留觀病歷。、資料整理及資料收集工作，全院病案質(zhì)量考核分為定期和不定期考核。，醫(yī)教科負(fù)責(zé)資料的整理、總結(jié)和反饋，根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)獎懲及召開相關(guān)組織決定持續(xù)改進(jìn)措施?？剖也“纲|(zhì)量獎懲方案由各個科室自行制定。 入院48小時內(nèi)缺主治醫(yī)生以上的上級醫(yī)師查房記錄； 入院錄在入院24小時內(nèi)未完成； 入院錄無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或入院錄無書寫者簽名； 非執(zhí)業(yè)醫(yī)生書寫首次病程錄或者未及時書寫首次病程錄； 病歷書寫中，重要疾病在體檢單中病變部位寫錯者或診斷部位寫錯者； 疑難病例缺上級醫(yī)師查房記錄和科室討論的；或死亡病例無討論記錄； 危重病例缺上級醫(yī)師查房記錄、請示或匯報記錄的； 缺知情同意書1處的（72小時談話、術(shù)前術(shù)中、麻醉、有創(chuàng)操作、輸血、貴重藥物或材料（超過200元）、自費(fèi)藥物或材料、危重病、特殊藥物或治療談話）； 缺授權(quán)委托書； 缺有創(chuàng)操作記錄或缺手術(shù)記錄；、粘或涂等掩蓋或去除原有字跡；如談話單、手術(shù)記錄、體檢單或醫(yī)囑單； 發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄及報告1處（醫(yī)師編造的體檢結(jié)果、檢驗(yàn)報告）； 病歷內(nèi)容缺失或誤歸入（1頁病歷紙或1張重要檢查結(jié)果）； 重要診斷被遺漏，或診療措施嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定； 急會診未及時完成的； 缺輸血記錄； 缺出院錄、死亡記錄、24小時出入院錄或24小時死亡出入院錄1處者； 缺搶救記錄者； 誤歸入，將其他患者的資料歸入的； 缺手術(shù)安全核查單者。 首頁每缺1項(xiàng)（）； 入院錄一般項(xiàng)目每缺1項(xiàng)； 每處頁碼； 臺頭每1處； 醫(yī)囑單每缺簽字1處，醫(yī)囑單每缺時間1處； 各種談話無簽字日期的； 日常病程記錄缺簽名1處者。5 科室住院病歷連續(xù)2次檢查不合格或全年不合格超過3次（包括3次）扣科主任2～6個月崗位津貼。病案管理制度、整理和保管工作。按照有關(guān)規(guī)定，病案室應(yīng)為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員提供病案服務(wù)。借出病歷不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，必須按期歸還。，在未做出鑒定處理前，由醫(yī)教科妥善保管，并在病案室登記備案。做好病案保管工作，保持病案的清楚、整齊、干燥、通風(fēng)，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱病案。、研究生、進(jìn)修生使用歸檔病案，需由所在科主任或帶教老師同意并簽字后才能使用。，持病案室還清所借病案的簽字證明，有關(guān)部門方可辦理離院手續(xù)。.；庫房不準(zhǔn)放置食物，每月檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害、鼠害，及時消殺，以免蔓延。，保持地面、墻壁、病案架的清潔。3申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明以及申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料(戶口本、居委會或村委會的證明).4申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。個人、保險機(jī)構(gòu)申請復(fù)印病歷。按照衛(wèi)生部規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。病案和統(tǒng)計數(shù)據(jù)保密制度依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和國務(wù)院頒布的《中華人民共和國統(tǒng)計法》中所規(guī)定的病案信息和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的保密要求，特制定“病案和統(tǒng)計數(shù)據(jù)保蜜”制度如下：，因各種原因確需必須經(jīng)醫(yī)院分管院長批準(zhǔn)。、新聞單位的統(tǒng)計調(diào)查時，必須經(jīng)分管院長批準(zhǔn)。，及時與信息中心保持聯(lián)系，從技術(shù)上確保數(shù)據(jù)信息的安全，并每季檢查確保數(shù)據(jù)信息的安全，做好記錄。三負(fù)責(zé)病案的回收、整理、裝訂、歸檔、檢查和保管工作。，保持清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，防止病案霉?fàn)€，蟲蛀和火災(zāi)。、病房及各醫(yī)技科室登記好的原始資料，分別進(jìn)行統(tǒng)計，按月、季、半年、等分別對比分析，并做好疾病分類統(tǒng)計工作。第三篇：醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)醫(yī)務(wù)科病案質(zhì)量總結(jié)一、病歷督查情況XXX年，醫(yī)療質(zhì)量仍然是醫(yī)療安全的重點(diǎn)，醫(yī)務(wù)科根據(jù)《XXXXXXXXX醫(yī)院病歷書寫手冊》中病歷考核辦法對終末、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，XXX月份終末病歷每月的合格率詳圖1。部分科室病歷排列及其混亂，病歷保管不善，存在病歷部分丟失、缺項(xiàng)甚至被盜等隱患部分科室仍存在門診小病歷本未書寫，既往史未填寫，或書寫過于簡略。醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)對病歷完成及時性、內(nèi)容完整性等的督查力度；每一份不合格住院病歷和急診留觀病歷扣除科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量分1分，門、并限期整改。為病歷按時歸檔持續(xù)改進(jìn)，針對存在問題，提出以下整改措施：，同時積極組織新進(jìn)人員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高通過率，逐步解決醫(yī)務(wù)人員不足狀況。兒科康復(fù)科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科婦產(chǎn)科ICU五官科急診科49%71%100%99%73%81%100%95%26%75%100%100%0%50%95%97%56%90%100%100%29%18%89%96%79%56%95%96%96%82%100%100%95%83%100%100%100%89%100%100%50%70%100%98%醫(yī) 務(wù) 科 2013年