【正文】 五）護(hù)理文書書寫質(zhì)量：檢查體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、危重患者護(hù)理記錄單、入院評估單，護(hù)理記錄書寫體現(xiàn)中醫(yī)臨證施護(hù)。，采取的中醫(yī)護(hù)理措施情況。2.《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》試行《中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》三、中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評價內(nèi)容（一）涉及中醫(yī)護(hù)理工作落實的要素質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量。醫(yī)院質(zhì)量管理制度2一、目的中醫(yī)醫(yī)院在護(hù)理服務(wù)中要突出中西醫(yī)并重的護(hù)理服務(wù)模式。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。委托書同時附在病程錄中。,應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé),加強(qiáng) 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》)。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報。分級管理及考核：（1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進(jìn)意見及措施。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)教科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。第一篇：醫(yī)院質(zhì)量管理制度醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、目的通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。四、健全規(guī)章制度：認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。要把“三基”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。（2）職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，并每季度上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室季度的質(zhì)控工作總結(jié)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。第二篇：醫(yī)院質(zhì)量管理制度醫(yī)院質(zhì)量管理制度醫(yī)院質(zhì)量管理制度1一、病歷質(zhì)量書寫要求:病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷,統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。進(jìn)修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。病程錄必須是對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生(三級查房)查房意見。病程錄原則上一般病人(二級護(hù)理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。護(hù)理記錄由護(hù)理部另行制訂。病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。應(yīng)用適宜的中醫(yī)技術(shù)與知識，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平與能力的特色與優(yōu)勢。（二）護(hù)理工作核心制度的落實：考核科室護(hù)理制度、職責(zé)落實情況（三）中醫(yī)?？茖２〉淖o(hù)理質(zhì)量。包括病人的癥狀改善、病人的自我感受和病人對宣教內(nèi)容的陳述為依據(jù)。例如病人存在睡眠困難，護(hù)士是否采取了適宜的中醫(yī)技術(shù)，如耳穴埋豆、穴位按摩。四、中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的檢查方法，對所管病人實施中醫(yī)護(hù)理的情況。：護(hù)理部每月確定考核項目，到科室隨機(jī)對當(dāng)班護(hù)士12人進(jìn)行考試。臺安縣中醫(yī)院護(hù)理部醫(yī)院質(zhì)量管理制度3一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢和質(zhì)量管理,組織檢查評比及執(zhí)行獎懲措施。四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。各科室病案質(zhì)量專管員應(yīng)對每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個工作日內(nèi)送到病案室。（二）每季召開一次質(zhì)量管理委員會會議，分析醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢，對存的問題和醫(yī)療缺陷商討對策，并提出整改措施。（五）督促有關(guān)職能科室定期召開社會監(jiān)督員會議，并向社會、病員廣泛征求對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的意見，及時反饋，提高整改效率。質(zhì)量管理方案的39。質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術(shù)質(zhì)量管理組織,適當(dāng)安排兼職人員負(fù)責(zé)技術(shù)質(zhì)量管理工作。四、制訂并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作及維護(hù)規(guī)程,使用的儀器、試劑和耗材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。六、重視分析后的質(zhì)量控制,實驗室有專人負(fù)責(zé)檢驗結(jié)果的審核和檢驗報告的簽發(fā),發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯(lián)系。十、制訂技術(shù)質(zhì)量管理發(fā)展計劃與工作計劃,并組織實施、定期檢查。3．考核醫(yī)院建立的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理質(zhì)量管理委員會等，是否定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。4．考核醫(yī)院管理層能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，結(jié)合工作實際，通過適宜方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動。2．考核醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理符合規(guī)定，建立健全醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)人、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。3．考核醫(yī)院應(yīng)用診療指南、常規(guī)和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作，使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化；實施單病種質(zhì)量指標(biāo)管理和監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。2．考核醫(yī)院實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。7．考核醫(yī)院做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計劃工作，并記錄在病歷中。2．考核醫(yī)院實行患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風(fēng)險評估紅果記錄在病歷中。7．考核醫(yī)院麻醉管理團(tuán)隊與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量指標(biāo)來確保患者麻醉安全。3．考核醫(yī)院是否制定門診質(zhì)量管理制度與質(zhì)量控制指標(biāo)，定期對門診診療質(zhì)量進(jìn)行評估。（八）重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評價要點1．考核醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。5．考核醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關(guān)感染）有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實執(zhí)行。4．考核醫(yī)院加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協(xié)作。（十）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評價要點1．考核醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。4．考核醫(yī)院是否定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續(xù)改進(jìn)考核與評價要點1．考核醫(yī)院所有藥事管理工作均符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求；建立醫(yī)院藥物治療（臨床藥學(xué)）組織。5．考核醫(yī)院所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，并簽字。8．考核醫(yī)院是否建立安全輸液操作規(guī)范及預(yù)防輸液反應(yīng)預(yù)案，提倡輸液藥品集中配制。2．考核醫(yī)院有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄。6．考核醫(yī)院落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)控；對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。3．考核醫(yī)院由具備病理專業(yè)資質(zhì)的人員制作冰凍、石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院質(zhì)量管理制度8第一條質(zhì)量管理：(一)組織機(jī)構(gòu)：管委會(院長、業(yè)務(wù)副院長)、管理小組(科負(fù)責(zé)人)、醫(yī)務(wù)科專職人員(負(fù)責(zé)人、成員)、隨負(fù)責(zé)人變動而變動。共同討論持續(xù)改進(jìn)辦法，修訂質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、效率指標(biāo)、滿意度調(diào)查內(nèi)容等，最后形成決議。(二)醫(yī)療質(zhì)量考評：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關(guān)科室(醫(yī)技部門、麻醉科和各分院等)進(jìn)行定期與不定期現(xiàn)場考評。核實缺陷按標(biāo)準(zhǔn)扣，罰款在當(dāng)月科室獎金中兌現(xiàn)。(二)考評中的意見或建議：當(dāng)場面對其責(zé)任人認(rèn)識其問題的不利面及危害性，共同商討改進(jìn)方法。醫(yī)院質(zhì)量管理制度9一、建立藥品質(zhì)量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質(zhì)量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負(fù)責(zé)人組成。藥劑科藥品質(zhì)量追溯:藥劑科主任負(fù)責(zé),以藥檢室為核心,分設(shè)質(zhì)量員,每季度進(jìn)行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結(jié),及時發(fā)