【正文】 （1）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，每日用藥應(yīng)分次給，避免病人用藥不及時或超量。（3）規(guī)范用藥：每種用藥指征應(yīng)該明確，防止藥物性不良事件的發(fā)生。：（1）鑒別診斷應(yīng)嚴格按教科書執(zhí)行，不能根據(jù)想象書寫。（3）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，明確的體征，包括病史及一切陽性的檢查結(jié)果，陰性的檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。（5）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄以支持診斷。：（1）對病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對并發(fā)癥以及原有疾病不管不問，對出院病人也要有全面的指導(dǎo)，對其飲食、用藥、活動等應(yīng)有具體細致的指導(dǎo)（2）病歷應(yīng)全面及時動態(tài)反映病人整個治療過程，應(yīng)做到前呼后應(yīng)，保證記錄的連續(xù)性。（4）重點醫(yī)囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級抗菌藥物的病人要記錄使用理由。（5）認真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，重點病人重點對待，手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后必須有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)記錄術(shù)者必須確認簽字。（7）治療方案應(yīng)該合理有效，重點突出，不能任何病人都支持對癥治療，?？萍膊?yīng)突出?？铺攸c（8）認真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，會診意見執(zhí)行情況也應(yīng)納入病情記錄，以評價治療效果。，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，要有完整詳細的記錄，特別是標本的描述，要具體詳細，并要有患者家屬過目。（11）嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，不能簡化，平診手術(shù)必須要有術(shù)前小結(jié)。（13）嚴格按照病歷書寫規(guī)范，查體按查體順序進行，不能有遺漏，特別是?？撇轶w，重要的陽性體征不能有遺漏（14）病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內(nèi)容能動態(tài)反映病人住院的全過程。(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點治療措施可以為下一步治療方案提供依據(jù)，不能有遺漏.（17）所制定的診療計劃應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)囑對應(yīng)，不能只有計劃沒有措施。，完好保存，會診意見及時記入病程，并認真執(zhí)行。、據(jù)實書寫病歷，仔細閱讀，防止出現(xiàn)與病情實際不符。2主訴要與第一診斷前呼后應(yīng)，主訴的癥狀體征要能導(dǎo)出第一診斷。2病程記錄應(yīng)動態(tài)反映病情的演變，特別是病情加重時的變化與治療措施必須詳細記錄，并動態(tài)評價治療效果。2認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程和上級醫(yī)師同意出院意見。各項常規(guī)檢查要齊全，術(shù)前評估應(yīng)到位，發(fā)熱病人術(shù)期應(yīng)推遲，以保證手術(shù)的安全性。3認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，首程應(yīng)包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃。3病危病人要重點監(jiān)測，病程記錄要做到每日病程，動態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評價。，并且要動態(tài)評價治療效果。保證病歷書寫的及時性，病危患者必須做到每日病程。，對下一步治療方案提出合理化的建議。：（1）重大手術(shù)和請外院專家來院手術(shù)都應(yīng)有上級領(lǐng)導(dǎo)的審批，科內(nèi)組織討論，必要時組織全院性的討論，以保證病人的安全。（3）、術(shù)前討論是一個集體共同參加的項目，目的是對病情進行全面評估，避免手術(shù)風(fēng)險，對風(fēng)險因素應(yīng)進行動態(tài)管理，保證圍手術(shù)期病人安全，討論的內(nèi)容應(yīng)全面，避免一切不安全因素，以達到討論目的。（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時應(yīng)重點突出，突出重點專科檢查和治療過程，其余的常規(guī)檢查可一筆帶過。（4）嚴格執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論，對可能發(fā)生的問題進行防范以保證圍手術(shù)期安全。（6）死亡討論是一個集體共同參加的項目，應(yīng)由低資質(zhì)醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進行一次全面的分析與總結(jié)，對年輕醫(yī)師是一個培養(yǎng)與經(jīng)驗積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應(yīng)嚴格按照程序進行。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意 識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過分強調(diào)：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式病歷質(zhì)量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務(wù)評價（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變事后控制向第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施病歷書寫質(zhì)控管理