【正文】 真實性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價的要求。（二）病歷書寫的作用是臨床實踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀1付費的憑證；○2自我保護的工具；○3法庭上目前過分強調(diào)：○的證據(jù)。1重視形式，2重視簽字，3造成后果：○忽視內(nèi)涵；○忽視溝通；○4重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實重視計費，忽視記錄；○流于形式。1病人眼中的病歷質(zhì)量；○2醫(yī)生眼中病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：○3醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；○4律師眼中的病歷質(zhì)量；○5質(zhì)量的病歷質(zhì)量；○管理者眼中的病歷質(zhì)量。1評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：○2醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；○3病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、規(guī)范；○4培訓(xùn)教育方法單一；○5醫(yī)務(wù)水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差；○6病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；7配套政策不人員對病歷書寫要求掌握不夠；○○落實，造成檢查效果不理想。（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防；提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務(wù)評價；（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變 ；單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 ；由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”；（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；1及時性：病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤：○未按規(guī)定時限完2病歷資料不完整；○3記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確；成；○4知情同意書缺失或不規(guī)范。○病案質(zhì)控小組進行原因分析1缺乏認(rèn)識；○2病歷書寫能力不夠；○3犯錯誤成本低；○4科室重視○5質(zhì)控措施不到位。不夠；○解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計 劃，改進培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。（3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎懲機制。制定實施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。落實方案，加強監(jiān)控（1）征求意見和建議，現(xiàn)場進行調(diào)查分析；（2）進行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指 定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質(zhì)量 管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病歷質(zhì)量管理委員會病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項目確認(rèn)表，并對考核結(jié)果做出匯總。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》； ○2《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估○3《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》；○4《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)》；○5《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》； ○6《醫(yī)療事故處理條例》 法》；○把握檢查的重點和難點1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、○2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動死亡病例討論、術(shù)前討論等制度； ○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。規(guī)范情況 ；○立足工作實際，突出醫(yī)院特色。確定標(biāo)準(zhǔn)時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會制定實施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實施方案，制定當(dāng)月檢查計劃。（五）明確評價獎懲措施1病歷分級標(biāo)準(zhǔn)；○2病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評比結(jié)果公示?！穑┘皶r與科室進行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。每月有整改報告及措施。