【文章內容簡介】 、認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程和上級醫(yī)師同意出院意見。2認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見，搶救記錄要規(guī)范記錄參加搶救人員的職稱及姓名。各項常規(guī)檢查要齊全，術前評估應到位，發(fā)熱病人術期應推遲，以保證手術的安全性。3病史詢問應詳細，記錄應認真，記錄前后應保持一致，防止引起糾紛。3認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，首程應包括初步診斷、診斷依據、鑒別診斷和診療計劃。3認真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，新入院病人要連續(xù)書寫三天病程，出院前一天應有上級醫(yī)師是否同意出院意見。3病危病人要重點監(jiān)測，病程記錄要做到每日病程，動態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評價。，查體認真仔細，記錄真實有效，保持連續(xù)并做到記錄上下一致。，并且要動態(tài)評價治療效果。，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細記錄。，保證病歷書寫的及時性，病?；颊弑仨氉龅矫咳詹〕?。，包括會診的執(zhí)行情況及執(zhí)行后的效果都應動態(tài)評價。，對下一步治療方案提出合理化的建議。被邀請科室醫(yī)師會診時，主管經治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重，如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫(yī)師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見，申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會診科室 。：（1）重大手術和請外院專家來院手術都應有上級領導的審批，科內組織討論，必要時組織全院性的討論，以保證病人的安全。（2）術前討論是一個集體共同參加的項目，應由低年資醫(yī)師開始，最終由主任來總結，是對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)與集思廣益的過程，應嚴格按照程序進行。（3）、術前討論是一個集體共同參加的項目，目的是對病情進行全面評估，避免手術風險，對風險因素應進行動態(tài)管理，保證圍手術期病人安全，討論的內容應全面，避免一切不安全因素，以達到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個充分發(fā)揮集體的智慧，集思廣益的過程，結合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對病人病情進行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷治療，對年輕同志也是一個學習進步的機會，所以要認真組織嚴格執(zhí)行，保障病人安全。（3）出院記錄應簡潔明了，是對住院過程的總結，記錄時應重點突出，突出重點?？茩z查和治療過程，其余的常規(guī)檢查可一筆帶過。（3）出院記錄應簡潔明了，是對住院過程的總結，記錄時應重點突出，突出重點?？茩z查和治療過程，入院出院情況應做到前呼后應，以評價治療效果。（4）嚴格執(zhí)行核心制度，中等以上手術必須組織術前討論，對可能發(fā)生的問題進行防范以保證圍手術期安全。（5）所有術后病人應復查X線片確定內固定材料的位置及復位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個集體共同參加的項目，應由低資質醫(yī)師開始，最終由主任來總結，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進行一次全面的分析與總結，對年輕醫(yī)師是一個培養(yǎng)與經驗積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應嚴格按照程序進行。第三篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施一 病歷書寫質控工作的重要性 病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量 的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費的憑據，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意 識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影 響醫(yī)療質量。病案質控工作要有新的認識高度： 高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標 準之一。（三）病歷書寫質控的現狀目前過分強調：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據造成后果：（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計 費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫(yī)生眼中的病歷質量（3）醫(yī)保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現醫(yī)患雙方權益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學、科研、預防提供醫(yī)療評價數據質量評價、服務評價（五）病歷書寫質控理念的轉變終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變事后控制向第四篇：病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施病歷書寫質控管理制度及持續(xù)改進措施一、重要性病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制