【文章內(nèi)容簡介】 、認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程和上級醫(yī)師同意出院意見。2認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見，搶救記錄要規(guī)范記錄參加搶救人員的職稱及姓名。各項(xiàng)常規(guī)檢查要齊全，術(shù)前評估應(yīng)到位，發(fā)熱病人術(shù)期應(yīng)推遲，以保證手術(shù)的安全性。3病史詢問應(yīng)詳細(xì)，記錄應(yīng)認(rèn)真，記錄前后應(yīng)保持一致，防止引起糾紛。3認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，首程應(yīng)包括初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃。3認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，新入院病人要連續(xù)書寫三天病程，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師是否同意出院意見。3病危病人要重點(diǎn)監(jiān)測，病程記錄要做到每日病程，動(dòng)態(tài)反映病情變化及治療措施的效果評價(jià)。，查體認(rèn)真仔細(xì)，記錄真實(shí)有效，保持連續(xù)并做到記錄上下一致。，并且要?jiǎng)討B(tài)評價(jià)治療效果。，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄。，保證病歷書寫的及時(shí)性，病危患者必須做到每日病程。，包括會(huì)診的執(zhí)行情況及執(zhí)行后的效果都應(yīng)動(dòng)態(tài)評價(jià)。，對下一步治療方案提出合理化的建議。被邀請科室醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對會(huì)診醫(yī)師的尊重，如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見，申請會(huì)診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，由主治醫(yī)師簽字后送往會(huì)診科室 。：（1）重大手術(shù)和請外院專家來院手術(shù)都應(yīng)有上級領(lǐng)導(dǎo)的審批，科內(nèi)組織討論，必要時(shí)組織全院性的討論，以保證病人的安全。（2）術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低年資醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，是對年輕醫(yī)師的培養(yǎng)與集思廣益的過程，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。（3）、術(shù)前討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，目的是對病情進(jìn)行全面評估，避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對風(fēng)險(xiǎn)因素應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，保證圍手術(shù)期病人安全，討論的內(nèi)容應(yīng)全面，避免一切不安全因素，以達(dá)到討論目的。（4）、疑難病例討論是一個(gè)充分發(fā)揮集體的智慧，集思廣益的過程，結(jié)合病情、輔助檢查、病史及陽性體征，對病人病情進(jìn)行全面的評估與分析，通過討論對病情做出正確的診斷治療，對年輕同志也是一個(gè)學(xué)習(xí)進(jìn)步的機(jī)會(huì)，所以要認(rèn)真組織嚴(yán)格執(zhí)行，保障病人安全。（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)?？茩z查和治療過程，其余的常規(guī)檢查可一筆帶過。（3）出院記錄應(yīng)簡潔明了，是對住院過程的總結(jié)，記錄時(shí)應(yīng)重點(diǎn)突出，突出重點(diǎn)專科檢查和治療過程，入院出院情況應(yīng)做到前呼后應(yīng)，以評價(jià)治療效果。（4）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論，對可能發(fā)生的問題進(jìn)行防范以保證圍手術(shù)期安全。（5）所有術(shù)后病人應(yīng)復(fù)查X線片確定內(nèi)固定材料的位置及復(fù)位情況，減少安全隱患。（6）死亡討論是一個(gè)集體共同參加的項(xiàng)目，應(yīng)由低資質(zhì)醫(yī)師開始，最終由主任來總結(jié)，目的是通過病例討論對該病人的住院過程進(jìn)行一次全面的分析與總結(jié)，對年輕醫(yī)師是一個(gè)培養(yǎng)與經(jīng)驗(yàn)積累的過程，通過討論可以不斷提高科室的診治水平，應(yīng)嚴(yán)格按照程序進(jìn)行。第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評價(jià)的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病歷書寫面對的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意 識和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度： 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo) 準(zhǔn)之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì) 費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防提供醫(yī)療評價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)、服務(wù)評價(jià)（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變事后控制向第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施病歷書寫質(zhì)控管理制度及持續(xù)改進(jìn)措施一、重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制