【正文】 報告單無醫(yī)囑。（3）各項檢查都應(yīng)明確檢查指征，減少不必要檢查。（4）各類檢查單都應(yīng)保存完好，夾在病歷正確的位置上，避免出現(xiàn)有檢查醫(yī)囑無報告單或有報告單無醫(yī)囑。（5）所有的異常輔助檢查結(jié)果都應(yīng)及時的記錄分析，正常的輔助檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。（6）各項常規(guī)檢查要齊全，特別是支持診斷的重要輔助檢查不能缺少。（6）所有的開具的檢查醫(yī)囑要及時回收報告，避免有醫(yī)囑無報告。（7）各類檢查單都應(yīng)保存完好，特別是重點的輔助檢查，如病理報告及時回收歸檔，否則存在安全隱患。（8）記錄檢查結(jié)果時應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，嚴(yán)格按照規(guī)范要求進(jìn)行真實有效的記錄，要實事求是，不得粗心大意，杜絕出現(xiàn)結(jié)果未記錄、分析以及記錄錯誤的問題的出現(xiàn)。（9）各項檢查結(jié)果的記錄都應(yīng)與檢查單相符合，記錄時要仔細(xì)認(rèn)知，避免出現(xiàn)錯誤。（11）各項常規(guī)檢查要齊全，以保證手術(shù)的安全性。（11）各項常規(guī)檢查要齊全，專科疾病的?？茩z查項目不能漏，為診斷提供可行的依據(jù)。（12）各項常規(guī)檢查要齊全，專科疾病的?？茩z查項目不能漏，特別是術(shù)后的病理報告是診斷的可靠的依據(jù)，應(yīng)及時回收且將結(jié)果及時反饋于病人，為下一步治療方案提供依據(jù)。（13）科室自查血糖要制成表格規(guī)范填寫以便查閱。（14）、科室自查心電圖報告單應(yīng)完整，由醫(yī)師審閱后簽字確認(rèn)。1病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點異常輔助檢查要綜合分析，動態(tài)評價病情。1認(rèn)真執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，出院前一天要有病程及出院意見。：（1）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，每日用藥應(yīng)分次給，避免病人用藥不及時或超量。（2）規(guī)范用藥，明確用藥指征，注意藥物劑量，避免病人用藥不及時或超量，中成藥的使用應(yīng)合理化，減少中成藥聯(lián)用，不要過于頻繁更換同類藥物。（3）規(guī)范用藥：每種用藥指征應(yīng)該明確，防止藥物性不良事件的發(fā)生。（4）規(guī)范用藥，明確用藥指征，中成藥的使用應(yīng)合理化，減少中成藥聯(lián)用，不要過于頻繁更換同類藥物。：（1）鑒別診斷應(yīng)嚴(yán)格按教科書執(zhí)行，不能根據(jù)想象書寫。（2）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少該鑒別的疾病按教科書進(jìn)行鑒別，以提高診斷水平。（3）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，明確的體征，包括病史及一切陽性的檢查結(jié)果，陰性的檢查結(jié)果也要作為排除性診斷依據(jù)記入病程，以支持診斷。（4）診斷依據(jù)順序應(yīng)將本次住院的主要疾病的診斷依據(jù)放在第一位，按診斷順序依次排列診斷依據(jù)。（5）對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。（6）、對所診斷的疾病都要有充分的依據(jù)，現(xiàn)病史與既往史是診斷的重要組成部分，特別是對本次診斷有意義的陽性病史要詳細(xì)記錄以支持診斷。：（1）對病人要有全面的治療，不能只管其主要疾病，而對并發(fā)癥以及原有疾病不管不問，對出院病人也要有全面的指導(dǎo)，對其飲食、用藥、活動等應(yīng)有具體細(xì)致的指導(dǎo)（2）病歷應(yīng)全面及時動態(tài)反映病人整個治療過程，應(yīng)做到前呼后應(yīng)，保證記錄的連續(xù)性。（3）會診意見包括執(zhí)行情況也應(yīng)及時記入病程并動態(tài)評價治療效果。（4）重點醫(yī)囑的更改要有充分的理由，特別是使用特殊級抗菌藥物的病人要記錄使用理由。，每行醫(yī)囑只能填寫一個項目。（5）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，重點病人重點對待，手術(shù)病人術(shù)前術(shù)后必須有上級醫(yī)師查房意見，手術(shù)記錄術(shù)者必須確認(rèn)簽字。（6）病程記錄應(yīng)包括病人整體病情的演變與治療情況，不能只記本科疾病而忽視病人整體狀況，以防造成漏診和安全隱患。（7）治療方案應(yīng)該合理有效，重點突出，不能任何病人都支持對癥治療，專科疾病應(yīng)突出?？铺攸c（8）認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，嚴(yán)格遵從規(guī)范要求書寫，該記錄的不能少，會診意見執(zhí)行情況也應(yīng)納入病情記錄，以評價治療效果。（9）手術(shù)病人是監(jiān)測的重點，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，術(shù)者要簽字確認(rèn)。，手術(shù)記錄是對手術(shù)過程的完整的體現(xiàn)，要有完整詳細(xì)的記錄，特別是標(biāo)本的描述，要具體詳細(xì)，并要有患者家屬過目。（10）認(rèn)真執(zhí)行核心制度，中等以上手術(shù)必須組織術(shù)前討論。（11）嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)范，不能簡化，平診手術(shù)必須要有術(shù)前小結(jié)。（12）病程記錄應(yīng)全面包括會診意見的執(zhí)行情況及動態(tài)評價治療效果、特殊治療、輸血、腰穿。（13）嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，查體按查體順序進(jìn)行，不能有遺漏，特別是專科查體，重要的陽性體征不能有遺漏（14）病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、輔助檢查及飲食睡眠心理變化等內(nèi)容能動態(tài)反映病人住院的全過程。（15）嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，平診、急診手術(shù)都必須有麻醉術(shù)前訪視確定有無麻醉禁忌癥，以保障病人安全。(16)病史是反映本次疾病的演變過程，重點治療措施可以為下一步治療方案提供依據(jù)，不能有遺漏.（17）所制定的診療計劃應(yīng)有相應(yīng)的醫(yī)囑對應(yīng)，不能只有計劃沒有措施。1出院指導(dǎo)應(yīng)包括服藥、復(fù)診、飲食、運動等方面，服藥和復(fù)診內(nèi)容要詳細(xì)記錄1病程記錄應(yīng)全面包括病情的動態(tài)變化，重點的治療措施、上級醫(yī)師查房意見、病情告知、特別是異常的輔助檢查應(yīng)重點記錄，結(jié)合病情，綜合分析，制定相應(yīng)的治療措施，動態(tài)復(fù)查以評價治療效果。，完好保存，會診意見及時記入病程，并認(rèn)真執(zhí)行。，病情變化時應(yīng)對病人的病情再次評估，請其他?？茣\后會診意見應(yīng)認(rèn)真對待，及時與?？茰贤ǎ匾獣r轉(zhuǎn)?？浦委?。、據(jù)實書寫病歷，仔細(xì)閱讀，防止出現(xiàn)與病情實際不符。，特別是與本次疾病有關(guān)聯(lián)的應(yīng)重點記錄。2主訴要與第一診斷前呼后應(yīng)，主訴的癥狀體征要能導(dǎo)出第一診斷。2本次住院過程中新發(fā)現(xiàn)的疾病要作為補充診斷，并注明時間。2病程記錄應(yīng)動態(tài)反映病情的演變，特別是病情加重時的變化與治療措施必須詳細(xì)記錄，并動態(tài)評價治療效果。2出院病歷打印后應(yīng)核對其完整性，按順序排列裝訂歸檔。28