【正文】 理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。各級負責人應明確自己的職權(quán)和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理分析技能。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門、重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度、嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。對病例質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。六、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。九、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標體系基礎上，逐步形成結(jié)果性指標，結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級護理制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。四、按照醫(yī)療技術(shù)準入有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關規(guī)定。應當用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當班醫(yī)務人員及科室領導應立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。十、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。醫(yī)務人員、患者、衛(wèi)生管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療風險的責任人或受害者。二、指導原則：醫(yī)務人員是醫(yī)療風險防范的重要責任人，要對可能發(fā)生的風險具有預見性，注意發(fā)現(xiàn)流程管理中的漏洞和缺陷，關注高風險，力求控制。難以避免的風險，一定要向患方交代清楚。四、識別醫(yī)療風險方法：(一)門診風險門診管理風險①專科門診銜接管理制度不完善如?？撇∪碎T診輸液反應找不來?？漆t(yī)生，職能不清；專家外出開會不通知門診掛號室。③開展新業(yè)務新技術(shù)風險門診診療風險門診診斷風險表現(xiàn)在如下幾個方面：①錯誤診斷；②延誤診斷；③遺漏診斷；④顛倒主次診斷；⑤以癥狀體征代替診斷或不寫診斷。醫(yī)護人員自身風險①超常門診量②三級檢診少各醫(yī)院門診部普遍存在三級檢診不落實，業(yè)務工作缺乏上級醫(yī)生把關。④知識更新難門診醫(yī)護人員一人一個工作點，不能脫產(chǎn)并難以參加院內(nèi)業(yè)務學習，醫(yī)學繼續(xù)教育不落實，知識老化。（一）門診規(guī)避風險的措施增強風險意識，立足防范為主①崗位培訓及安全教育所有調(diào)入門診人員無論職務高低、年齡大小均需進行帶教并經(jīng)考核合格后上崗。③會診及專科診治制度凡首次門診有疑問者轉(zhuǎn)?？崎T診、三次門診不能確診者轉(zhuǎn)門診辦公室（醫(yī)務科）聯(lián)系會診。凡門診手術(shù)、特殊治療、家庭病床，外帶藥品輸液均需簽字留底封存。②堅持風險點跟班門診重點在內(nèi)科診斷、外科手術(shù)、輸液、過敏試驗及預防接種。④急救藥品齊備，人員設備在位，狀態(tài)良好。五、預警程序：對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風險，由科內(nèi)醫(yī)療風險管理員、科主任預先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風險，科內(nèi)醫(yī)療風險管理員、科主任通過書面或電話報醫(yī)務科備案，必要時報主管院長。六、預警響應：對于可能發(fā)生的風險，科內(nèi)質(zhì)控小組必須給予足夠重視，適時做出適當?shù)脑u估。七、預警處理：對可能發(fā)生的風險，依照分析原因，確定控制、預防的措施，予以控制。對可能發(fā)生難以控制的風險，由醫(yī)務科組織相關科室積極做出妥善處理，并記錄。一、投訴定義及類別醫(yī)療投訴是指病人及其家屬在我院接受醫(yī)療保健服務的過程中，對我院或我院工作人員所提供的服務不滿意，到有關部門反映問題的一種行為。凡是屬職業(yè)道德、服務態(tài)度、服務流程、收費、勞動紀律、后勤服務等方面內(nèi)容的投訴為非技術(shù)性投訴；涉及到醫(yī)療技術(shù)、護理技術(shù)等方面內(nèi)容的投訴為技術(shù)性投訴；同時包含有上述技術(shù)性和非技術(shù)性方面內(nèi)容的投訴為復合性投訴。二、投訴受理途徑病人及其家屬投訴的途徑有現(xiàn)場投訴、來信投訴、來電投訴、網(wǎng)絡投訴、到上級有關部門投訴等。有明確的投訴者（對象），事實根據(jù)和具體要求。五、投訴處理程序各職能科室應建立有關登記及檔案管理制度，確定接受處理投訴的工作人員。投訴人到醫(yī)患辦公室口頭投訴的，當時能夠口頭回復而投訴人又滿意的，可以不按程序辦理，但必需做好處理記錄。對缺少憑證和情況不明的投訴，要及時通知投訴者，待補齊所需材料后受理。受理投訴的部門和辦理人員要以事實為依據(jù)，以法律法規(guī)為準則，公正辦案處理投訴，保護雙方當事人的合法權(quán)益。對有重大影響、疑難、復雜的案件，組織醫(yī)療糾紛認定委員會成員進行事件性質(zhì)進行初步定性，確定醫(yī)院立場，擬定解決方案，并征詢法律顧問、律師的意見，做到定性準確，處理得當，保證辦案質(zhì)量。投訴人無理取鬧，經(jīng)勸助、批評教育無效的，或投訴人捏造事實、誣告陷害他人，接待人員應及時向保衛(wèi)科報告，必要時向警務室報警。六、責任追究辦法發(fā)生投訴的責任科室要嚴肅對待每一起糾紛，必須查找問題，確定責任，對每個環(huán)節(jié)中所存在的不足或錯誤進行自查，并落實到相關責任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投訴解決后一周內(nèi)將結(jié)果以書面形式上報至醫(yī)患辦公室。確系因服務態(tài)度、職業(yè)道德等引起的非技術(shù)性投訴，未引起經(jīng)濟賠償?shù)?，醫(yī)務人員被投訴一次者，由責任人向投訴人員給予當面賠禮道歉，并由科室對責任人予以批評教育；醫(yī)務人員被投訴兩次者，視情節(jié)輕重對責任科室或責任人給予罰款50—100元；醫(yī)務人員被投訴三次者，給予全院通報批評，待崗學習1個月，罰款200元，當年不能參加評優(yōu)。因醫(yī)療技術(shù)、護理技術(shù)等方面內(nèi)容引起的技術(shù)性投訴，經(jīng)我院醫(yī)療糾紛認定委員會認定，確系因患者自身原因或疾病的自然轉(zhuǎn)歸等引起的投訴，責任人或責任科室不