【正文】 者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。第三十一條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。第四章 打印病歷內容及要求第三十二條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。第三十三條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。第三十四條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。第三十九條 本規(guī)范自2010年7月1日起施行。（衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2010年6月21日印發(fā)）第二篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范測試題答案一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項不正確（D） 病程記錄書寫下列哪項不正確（D） 病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時內完成 D手術記錄凡參加手術者均可書寫有關病歷書寫不正確的是（A） 下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B）、手術名稱 、手術風險 下列些關于搶救記錄敘述不正確的是（D）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確術后首次病程記錄完成時限為（D） 問診正確的是（D） 死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（A） 1下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（A） 1病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B） 1患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C） 1患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（D） 1轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后（B）小時內完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 1患者住院時間較長，應有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結。 科間會診一般應在（B）小時內完成。由 醫(yī)師書寫。（C）A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成。（B）A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。（A）A、1 B、2 C、3 D、4入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后多長時間完成（A）。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權的人員 D、醫(yī)療機構負責人急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內容不包括（B）。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效1主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術職務 C、補充的病史和體征 D、診療計劃1常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、手術醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護士 D、巡回護士1術后首次病程記錄完成時限為（D）A、術后6小時 B、術后8小時 C、術后10分鐘 D、術后即1輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學文書。病歷記錄中應另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。手術安全核查記錄需有（手術醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。（）主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。（√）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）長期醫(yī)囑單一般不應超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應重整醫(yī)囑。（√）急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（√）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（√）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。（）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后20分鐘內到場。（√）醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。（）交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。（√）1醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。（√）1電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。（√）1病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點符號隨意。（√）1輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，一般不需跟病歷走。（）1首次病程錄是指患者入院后經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時外完成。（√）2病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍、黑色油水的圓珠筆。（）2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（）224小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。（√）2術前小結是指在患者手術前，由其他醫(yī)生對患者病情所作的總結。（√）2再次或多次入院記錄，是指患者多種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。（）3手術同意書是術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。（√）3書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應主次分明，對待查病例應列出可能性較大的診斷。（）3麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。（√）第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是醫(yī)務人員在診療活動過程中通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等獲得的文字、符號、圖標、影像、切片等資料并通過歸納、分析、整理等形成醫(yī)療活動的記錄包括住院病歷和門急診病歷。各科室甲級病案率必須達100無丙級病案和不合格病案歸檔病案得分必須在90分以上。各級醫(yī)師簽名均負有法律責任。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內完成主任副主任醫(yī)師查房記錄每周必須有1次主治醫(yī)師查房記錄每周必須有1次以上。外科入院不擬手術的須有72小時內談話。、特殊治療、體質異常可能有的診療措施風險、患者使用費用大于200元的材料或貴重、自費藥材、放化療、大劑量或療程大于5天激素治療及使用血液制品。、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。二、病歷管理制度 、按《浙江省中醫(yī)住院病歷質量檢查評分表》2010版進行評分評分結果記入臨床科室醫(yī)療質量考核表和各類各級醫(yī)師醫(yī)療質量考核表與獎懲及晉升、晉級掛鉤。每份病歷總分值為100分甲級≥90分乙級90—80分丙級80分。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 病歷書寫基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求第四章 ?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術科室相關記錄第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護理文書第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫(yī)療預防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質量考證方法及標準科學出版社 定價:本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術操作規(guī)范臨床技術操作規(guī)范：口腔醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：兒科學分冊臨床技術操作規(guī)范：腸外腸內營養(yǎng)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊定價 55 22 50 65 臨床技術操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊 臨床技術操作規(guī)范：手外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：心血管病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：放射腫瘤學分冊 臨床技術操作規(guī)范：整形外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：燒傷分冊臨床技術操作規(guī)范：泌尿外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：普通外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：護理分冊 臨床技術操作規(guī)范：結核病分冊 臨床技術操作規(guī)范：神經(jīng)病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：超聲醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：計劃生育學分冊 臨床技術操作規(guī)范：呼吸病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：核醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：小兒外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：消化內鏡學分冊 臨床技術操作規(guī)范：疼痛學分冊 臨床技術操作規(guī)范：眼科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：腫瘤學分冊 臨床技術操作規(guī)范：精神病學分冊臨床技術操作規(guī)范：物理醫(yī)學與康復學分冊 臨床技術操作規(guī)范：病理學分冊 臨床技術操作規(guī)范：美容醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：影像技術分冊臨床技術操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊臨床技術操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：心電生理和起博分冊 臨床技術操作規(guī)范：心血管外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：重癥醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：麻醉學分冊 臨床技術操作規(guī)范：胸外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：腎臟病學分冊人民軍醫(yī)出版社（37分冊）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫(yī)學臨床三基訓練 醫(yī)師分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎醫(yī)學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 醫(yī)學微生物學和免疫學 病理生理學 臨床基本技能訓練與自測試題 病歷書寫規(guī)范 體格檢查方法 臨床技能操作訓練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 臨床醫(yī)學基本知識問答與自測試題 內科學 外科學 臨床醫(yī)技基本知識與自測試題 臨床檢驗學 醫(yī)學影像學 臨床藥學 臨床病理學 臨床核醫(yī)學 臨床營養(yǎng)學 醫(yī)院感染學 臨床診療器械檢查與自測試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫(yī)學臨床三基訓練 醫(yī)技分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎醫(yī)學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 生物化學與分子生物學 醫(yī)學微生物學和免疫學 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術操作訓練選編 注射術 穿刺術 插管技術 穿、脫隔離衣法 急救技術 臨床檢驗醫(yī)學基本知識問答與自測試題 概述 基本知識問答 基本技能訓練 自測試題(附參考答案)醫(yī)學影像學基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學基本知識問答與自測試題 8 康復醫(yī)學基本知識問答與自測試題核醫(yī)學基本知識問答與自測試題 臨床病理學基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養(yǎng)學基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫(yī)學基本知識問答與自測試題 15 醫(yī)院感染學基本知識問答與自測試題醫(yī)學臨床