【正文】 缺項，病歷資料不可丟失。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。第十條：對需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。此前的試行《規(guī)范》同時廢止。隨后，對該類的藥物品種分項進行系統(tǒng)的論述。醫(yī)療組各級醫(yī)師嚴格把關(guān)完善病歷。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯時應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯處保留原記錄清楚、可辨并注明修改時間修改人簽字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。四、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘1手術(shù)清點記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（C）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 1首次病程記錄的時間要精確到（B） 1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。第五章 其他第三十五條 中醫(yī)住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊 7情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、6診療計劃、醫(yī)師簽名等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。日常病程記錄應(yīng)反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（六）中醫(yī)望、聞、切診應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，并結(jié)合中醫(yī)問診，記錄目前情況。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。第一篇：講座中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕29號第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。第二十二條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。2．?dāng)M診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十七條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。第三十條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。第三十四條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2010年6月21日印發(fā)）第二篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范測試題答案一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項不正確（D） 病程記錄書寫下列哪項不正確（D） 病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫有關(guān)病歷書寫不正確的是（A） 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D） 問診正確的是（D） 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A） 1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B） 1患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C） 1患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。（B）A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補充的病史和體征 D、診療計劃1常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。（）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。（√）1輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結(jié)果記錄，一般不需跟病歷走。（）224小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（√）3書寫入院記錄的初步診斷時，若診斷為多項，應(yīng)主次分明，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。各級醫(yī)師簽名均負有法律責(zé)任。、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問價：該書是根據(jù)《國家基本藥物目錄題進行簡明扼要、突出重點地敘述。新《規(guī)范》自對2010年3月1日起施行。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：20110711，15:08。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑?？陀^以病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結(jié)果。完整指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。打印病歷在編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時進行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。對其既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時內(nèi)完成。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。（實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格）1會診和會診記錄：對會診時間的規(guī)定：常規(guī)會診意見和記錄應(yīng)當(dāng)由參加會議的醫(yī)師在會診單發(fā)出24小時內(nèi)完成；急診會診時應(yīng)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。收到報告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內(nèi)。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。在描述時，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過。（二）注意事項：現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。（共72頁）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。（二）書寫注意事項：體格檢查應(yīng)當(dāng)按系統(tǒng)（從頭到足）順序書寫。例如在體檢中出現(xiàn)：“進食時胸骨后疼痛明顯”，“極度乏力”等等。九、輔助檢查（略）十、病歷摘要（略）僅住院病歷（大病歷）才寫病歷摘要，入院記錄可不寫。十三、結(jié)束語