【正文】 活潑 ,促進骨吸收 。 2 第三十頁，共一百四十九頁。 老年人腎內(nèi) 1 α 羥化酶活性下降 ， 使1,25(OH)2D3合成減少 ， 腸鈣吸收下降 ， 又反響性 PTH分泌上升 。 2 第三十一頁，共一百四十九頁。 隨年齡增長 ， 降鈣素分泌減少 ， 甲狀旁腺素分泌增多 ， 引起骨形成減少 ， 骨吸收增加 。 〔二〕發(fā)病機制 ：老年人由于牙齒脫落及消化功能降低 ， 胃納差 ， 進食少 ， 多有營養(yǎng)缺乏 ， 致使蛋白質 、 鈣 、 磷 、 維生素及微量元素攝入缺乏 ， 特別是維生素 D缺乏 。 3 第三十三頁，共一百四十九頁。 由于年齡的增長 ， 腎功能減退而轉化酶也隨之減少 ， 而維生素 D不能有效轉化 ， 又使胃腸道的吸收下降造成骨形成缺乏 。 〔二〕發(fā)病機制 此外 ， 鈣 、 磷及蛋白質的攝入缺乏 ， 使鈣 、磷比例失調 ， 都使骨的形成減少 。 常吃高蛋白 、 高鹽飲食 ， 鈣缺乏 ， 吸煙 ，酗酒 、 過度飲咖啡 、 茶 ， VitD攝入缺乏或光照少等均是骨質疏松的高危因素 。 〔二〕發(fā)病機制 ：隨著年齡的增長 ， 戶外運動減少也是老年人易患骨質疏松癥的重要原因 。 老年人手術后或患病尤其要防止長期絕對臥床 ， 提倡早日下床活動 。 4 第三十六頁，共一百四十九頁。 假設對這局部高危人群及早采取防治措施 ，對預防原發(fā)性骨質疏松癥具有重要意義 。 衰老 、 遺傳因素 、 某些生活方式或醫(yī)療因素被認為是 引起骨質疏松的高危因素 。 〔 二 〕 骨構成比例保持正常 骨質疏松骨量呈正常比例組成成分的喪失 ， 與骨軟化 、 兒童佝僂病不同 。 骨軟化在老年人中常見 ， 可與骨松同時存在而使骨脆性增高 。 〔 三 〕 骨轉換增快 骨組織持續(xù)處于塑建 modeling和重建remodeling的過程中 。 骨的吸收和形成并不在同一部位 ， 因而新骨的形成能導致骨外形的改變 ， 使骨的正常構筑得到調整 ， 塑建使骨體積增大 。 骨的吸收和新骨的形成在同一部位進行 ， 因此骨的外形不會發(fā)生改變 。 骨組織通過塑建和重建 ， 新形成的骨代替了老的骨組織 ， 維持了骨骼機械力學上的完善性 。 骨的吸收保證了骨對體液鈣離子的調節(jié) ， 起了 鈣庫作用 。 80%的骨重建進行的骨轉換發(fā)生在松質骨；占骨骼總量80%的皮質骨 ， 骨轉換僅占 20%， 所以骨質疏松首先主要見于松質骨 。 正常情況下 ， 骨吸收與骨形成總量相等 。 絕經(jīng)期后骨轉換率增高 ， 因而骨喪失增多 ， 即骨代謝呈高轉換型 。 骨質疏松與骨質增生的關系 骨質增生與骨質疏松一樣是由于缺鈣引起的 。 甲狀旁腺素的分泌增加 ， 溶解骨鈣 ， 以補充血鈣 ， 使血鈣維持原來的水平 。 高血鈣刺激降鈣素分泌增加 ， 促進成骨 ， 這就是骨質疏松與骨質增生并存的激素根底 。 第四十三頁，共一百四十九頁。 臨床表現(xiàn)：骨質疏松癥較輕時常無病癥 ，往往偶有骨 X線片發(fā)現(xiàn)椎體壓縮性骨折 。 有幾點病癥要引起注意： 〔一〕臨床診斷 第四十五頁，共一百四十九頁。 一般骨量喪失 12％ 以上時即可出現(xiàn)骨痛 。 〔一〕臨床診斷 第四十六頁，共一百四十九頁。 疼痛與骨骼高度改變 ， 肌肉張力提高 ， 骨折 ，神經(jīng)壓迫有關 。 、 駝背 老年骨質疏松癥重要臨床表現(xiàn)之一 ,多在疼痛后出現(xiàn) 。 正常人 24節(jié)椎體 ， 每一個椎體高度約 2cm左右 ， 老年人骨質疏松時椎體壓縮 ， 每個椎體縮短 2mm左右 ， 身長縮短平均 3－ 6cm。 隨著年齡增長，骨質疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關節(jié)攣拘顯著 第四十九頁，共一百四十九頁。 骨折為老年骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥 ， 增加病人痛苦 ， 嚴重限制活動 ， 縮短壽命 。 我國統(tǒng)計 ， 老年人骨折發(fā)生率為 %%， 尤以高齡 (80歲以上 )女性老人顯著 。 骨質疏松性骨折的常見部位包括： ① 椎骨 ,最常見； ② 髖部 (多在股骨頸 ),危害最大； ③ 橈骨 (腕骨 )。 〔一〕臨床診斷 第五十一頁，共一百四十九頁。當脊柱變得非常脆弱時 ， 每日簡單的活動如彎腰或甚至輕輕一咳嗽就可能引起了后背的骨折 ， 或造成劇痛 。 脊椎壓縮性骨折約有 20%50%的病人無明顯病癥 。 發(fā)生在髖部或脊柱的骨質疏松性骨折常引起較嚴重的疼痛和殘疾 ， 影響患者的日常生活 ， 甚至生活不能自理 ， 給患者本人和家屬帶來巨大的精神負擔和經(jīng)濟負擔 。 半數(shù)髖部骨折的存活者失去獨立生活的能力 ， 嚴重影響生活質量 。 〔一〕臨床診斷 第五十三頁，共一百四十九頁。 老年人多數(shù)有一定程度的肺氣腫 ， 肺功能隨著增齡而下降 ， 假設再加骨質疏松癥所致胸廓畸形 ， 患者往往可出現(xiàn)胸悶 、氣短 、 呼吸困難等病癥 。 ： 腿抽筋 下肢肌肉痙攣； 相關危險因素 包括營養(yǎng)狀況 、 生活方式 、家族史； 相關病史 既往史 、 現(xiàn)病史 、 藥物史等 。 老年性骨質疏松癥約有 30％ － 50％ 的患者無明顯骨痛 、 肌痛或腰背痛等病癥 ， 生化指標變化多不顯著 ， 因此 ， 骨密度檢測就成為確定診斷的重要客觀依據(jù) 。 目前常用骨量測定的方法有： 〔二〕骨量診斷 第五十六頁，共一百四十九頁。 可以觀察骨骼的細微結構 ， 皮質骨的厚薄和密度 ， 骨小梁的數(shù)量 、 粗細和分布 。 〔二〕骨量診斷 第五十七頁，共一百四十九頁。 目前所用的標準件為鋁制品 ， 1mm厚的鋁等效物的骨礦含量為 130mg／ cm2， 測定時須將標準件及測定部位同置于水槽內(nèi) 。 缺乏之處：測量手續(xù)繁多 ， 準確度較低 ， 易受光密度計 、 X線膠片特性 、 水浴槽的深度 、 投攝條件 、 洗片條件等影響 。 另外 ， 測量的輻射量也太大 。 常用檢測部位是四肢骨 ， 便于操作 。 骨密度儀檢查是一項準確 、 可靠 、 無痛而普及的檢測方法 ， 采用 X射線 (或同位素 )來測量骨礦物含量或骨骼的密度 (BMD)， 病人只需靜靜地仰臥在工作臺對身體掃描 5~10分鐘就可得出結果 。 〔二〕骨量診斷 第五十九頁，共一百四十九頁。 〔二〕骨量診斷 第六十頁，共一百四十九頁。 〔二〕骨量診斷 第六十一頁，共一百四十九頁。BMC) g/cm ； ② 骨密度 (bone mineral density。 〔二〕骨量診斷 第六十二頁，共一百四十九頁。［ 單能 X線骨密度測定儀 (SXA)那么以 X線為光源 ］ 。 優(yōu)點：設備較簡單 ， 價格低廉 ， 檢查費用低 。 缺乏之處：精確性和重復性欠理想 。 測量的精確度易受被測量者及操作者的影響 ， 只能測量四肢皮質骨 ， 不易準確定位 ， 不能分辨松質骨和密質骨 ， 機器的同位素放射源需常更換且不能隨便搬動 ， 使用場所有限制 。 此方法適用于廣闊基層單位骨礦含量普查 ， 監(jiān)視疾病對骨礦物質的影響 ， 觀察藥物對骨礦代謝的療效 ， 但較少直接用于骨疾病的診斷與鑒別診斷 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十三頁，共一百四十九頁。 優(yōu)點：可測量軀干骨 (脊柱 、 骨盆等 )的皮質骨與松質骨 ， 并可自行消除軟組織及骨髓對骨量測量結果的影響 。 缺乏之處：空測分辨率差 ， 碘化鈉探測器所顯示的衰減值是掃描線路上衰減值的總和 ， 不僅是椎體骨質 ， 還包括富于皮質骨的椎體終板和后部附件之衰減值在內(nèi) 。另外 DPA測量的掃描時間長 ， 輻射量較大 (每個部位 2030分鐘 )， 同樣也存在要經(jīng)常更換放射源等 (約１年半換一次 ， 6000元 /次 )， 隨后研制出來的雙能 X線骨密度儀已逐漸取代 DPA儀 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十四頁，共一百四十九頁。 優(yōu)點：可以區(qū)分骨 、 肌肉 、 脂肪等組織 ， 從而消除脂肪等軟組織對 BMC的影響 ， 使脂肪所造成的測量誤差減少到 5%以下 ， 提高了測量的準確性 。 可以進行全身骨或任何部位骨的測量 ， 輻射量少 ， 僅一般 X線攝片的 1%， 檢測快 ， 每個部位 46分鐘 。 缺乏之處：設備較昂貴 ， 檢查費用高 ， 難于普及 。 其測量部位雖可用于全身任一骨 ， 但常用于 L14腰椎及股骨頸部 。 DEXA方法被認為是目前診斷骨質疏松的金標準 。 〔 QCT〕 根據(jù)鈣化組織離子射線吸收的量應用計算機計算的一種成像技術 。 所不同的是它能利用多個方向的 X線窄束對某一選定的層面進行照射 ， 經(jīng)投影重建數(shù)字化后 ， 將三維的空間立體解剖結構攝成二維的 CT平面圖像 。 但準確度及重復性稍差 ， 受試者接受 X線量較大 ， 吸收放射線較多 ， 不易普及應用 。 QCT方法的優(yōu)點：可正確單獨選擇脊柱等全身不同部位的骨骼 ， 能排除周圍組織對測量結果的影響 ， 能分別測定松質骨與皮質骨的骨礦變化 ， 特別是能選擇測量椎體的松質骨是其獨特能力 ， 測定值的敏感性和準確性都高 。 對于單能量 CT， 骨內(nèi)不定量脂肪可造成測量誤差 ， 對于周圍骨的骨密度雖理論上可行 ， 但如不做復雜的數(shù)據(jù)處理 ， 那么測不出結果 。 目前臨床應用的大多是單能 QCT〔 SEQCT〕 ,不能區(qū)分和排除軟組織的影響；雖雙能 QCT已解決此問題 ， 但 X線量大 ， 目前臨床不常用 。 常用測量部位是腰椎的松質骨局部 。 骨量診斷 以上幾種骨密度檢查法 ， 在診斷上目前普遍參考1994年 WHO提出的白人婦女骨質疏松癥診斷標準： ① 骨密度低于青年峰值＜ 1SD， 為 正常 ； ② ＞ 1SD~ ≤， 稱 骨量低下 (osteopenia)； ③ ≥， 稱 骨質疏松 ； ④ ≥ 伴有 1 ~ 2以上腰椎骨折者 ,稱 嚴重骨質疏松 。 建議參照世界衛(wèi)生組織〔 WHO〕的診斷標準 (1998) 骨密度 BMD值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值 缺乏 1個標準差 ——正常； 降低 1～ ——骨量低下〔骨量減少〕； 降低程度等于和大于 ——骨質疏松癥； 假設同時伴有一處或多處骨折 ——嚴重骨質疏松癥。 骨量診斷 國內(nèi)目前建議 的診斷標準是 女性 骨量 (骨密度 )低于青年峰值 ≤ SD、男性為 SD者可診斷為骨質疏松癥 。 〔 USA〕 根據(jù)超聲波在骨組織內(nèi)傳播的速度 、 衰減的程度計算骨量 ， 可測定骨密度和骨強度 ， 但僅能應用于周圍肢體骨 。 目前診斷確實切價值還處在臨床研究過程中 。 〔二〕骨量診斷 第七十一頁，共一百四十九頁。 而 QUS的速度與骨組織的彈性系數(shù)和強度具有很好的相關性 ， 可以反響骨量及骨的力學特征 ， 是預測骨折危險性的一個理想指標 。 缺乏之處：雖然有人提出 QUS可用于多種骨骨量的檢測 ， 但尚未得到公認 ， 目前根本只適用于髕骨 、 跟骨和脛骨 ， 不能用于易發(fā)生骨折的脊柱及股骨上端 。 此方法適用于骨質疏松程度及骨折危險度的預測 ， 骨疾病鑒別診斷 ， 骨結構變化規(guī)律的研究等 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十二頁，共一百四十九頁。 優(yōu)點：能清晰顯示骨小梁的形態(tài)結構 ， 理論上可測部位多 ， 較為準確 。 測定部位可能主要在富含松質骨的骨骼 。 單純依靠骨密度來診斷骨質疏松并不十分準確 。 在分析骨強度的過程中 ， 當力以人體的體重為單位時 ， 骨的強度被稱為抗骨折能力 ， 而抗骨折能力的大小取決于每個人骨的幾何結構 、 骨密度 、 骨骼的材料性能 、 體重及肌肉力量等諸多因素 ， 任何一個量的變化 ， 都可以引起人的抗骨折能力的變化 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十四頁，共一百四十九頁。 因此要診斷骨質疏松癥必須首先進行骨量判斷 。 骨量是骨有機物和骨礦物質的總和 ， 但目前尚無活體骨有機物質的測量方法 ， 因此真正意義的骨量測定十分困難 ， 故臨床或科研中常以骨礦物質的測定來代替骨量測定 。 從這三點看 ， 對于前二者以上無創(chuàng)傷性檢測方法均不能真正反響出來 。 目前而言 ,尋找更敏感特異性的能反響骨的結構特點及材料變化的生化指標可能是很好的途徑 ,這就依靠骨質疏松癥根底研究的更深入開展 。 骨質疏松主要為成骨 –破骨之間的失衡 ， 可呈高轉換和低轉換二種類型 ， 反映這些代謝的指標有間接和直接二種 。 骨代謝的生化指標檢查具有快速 、 靈敏及在短期內(nèi)觀察骨代謝動態(tài)變化的特點 ， 而骨 密度測定 (BMD)檢查 一般需半年以上才能有動態(tài)變化 。 〔三〕實驗室診斷 第七十六頁，共一百四十九頁。 血 PTH〔 甲狀旁腺素 〕 ， 1,25(OH)2D3， CT〔 降鈣素 〕 等 。 (1)反映成骨功