【正文】 應(yīng)注意藥物引起的肌肉反射抑制 、 平衡感覺減弱或白天的睡眠增加都可促發(fā)摔倒的危險(xiǎn) 。 特樂定胃腸道不適的發(fā)生率6%,下肢疼痛綜合癥 3%。近年來研制出的單氟磷酸鹽效果較好 ， 為促使新骨鈣化 ， 應(yīng)用此類藥物時(shí)應(yīng)配伍鈣劑 。 阿侖膦酸鈉的不良反響并不多見 ,但應(yīng)注意可能出現(xiàn)的胃腸不適 ,低血鈣及低磷血癥 ,腎功能受損及皮疹等 。 它們的名稱 、 劑型 、 主要適應(yīng)癥與副作用見下表： 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十五頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十三頁，共一百四十九頁。 因長期應(yīng)用降鈣素會(huì)引起低血鈣癥 、 繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn) ， 應(yīng)同時(shí)配伍用鈣劑和維生素 D。 ? 3)定期檢查乳腺 ， 預(yù)防乳腺癌 。 由于長時(shí)期和較大劑量使用雌激素可刺激乳腺和子宮內(nèi)膜異常增生 ， 增加乳腺癌和子宮癌的危險(xiǎn) ， 故應(yīng)使用最低有效劑量并輔以適量孕激素 (孕激素對骨還有促進(jìn)合成的作用 )。 常用制劑有： 阿法骨化醇 Alfacalcidol(萌格旺 Bonone、 阿法迪三AlphaD3即 1α羥基維生素 D3等 ) ～ 1ug/日 ， 維持劑量 ～ 。 老年患者維生素 D的缺乏是常見的 ， 建議每日維生素 D給予 400800U〔 1020μg 〕 。 在氟化物治療時(shí)同時(shí)應(yīng)用鈣劑必不可少 ， 以保證新形成骨的礦化不致滯緩 。 人體對各種鈣鹽的吸收率根本相同 ， 一般在 30%～ 39%之間 ， 選擇鈣劑的原那么是含鈣量高 ， 服后副反響少 ， 價(jià)格低廉 。 食物中 ， 含鈣較多的有牛奶 、 奶酪 、 雞蛋 、 豆制品 、 海帶 、 紫菜 、 蝦皮 、 芝麻 、 山楂 、 海魚 、 蔬菜等 ， 特別是牛奶 ， 每 100克鮮牛奶含鈣 120毫克 。 鈣劑治療能降低骨質(zhì)疏松患者骨量過度的喪失從而降低骨折的危險(xiǎn) 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 3〕 改善骨質(zhì)量的藥物： 活性維生素 D衍生物 ， PTH〔 甲狀旁腺激素 〕 片斷 ， 第二 、 三代雙磷酸鹽 。 甲狀旁腺素 (PTH)—使骨代謝活潑 ， 促進(jìn)骨吸收 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十六頁，共一百四十九頁。 根據(jù)臨床出現(xiàn)的病癥和體征進(jìn)行處理 。 所以 ，1996年日本在修訂骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)中已拋棄用標(biāo)準(zhǔn)差表示方法 ， 而采用百分率表示方法 。 我國骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨量峰值減低 ， 同時(shí)結(jié)合病史 、 性別 、 年齡及生化檢查綜合判斷 。 ④ 尿鈣 、 磷 、 鎂測定：該項(xiàng)檢查受飲食 、 季節(jié) 、日照 、 藥物 、 疾病等影響因素較多 ， 須嚴(yán)格限定條件才進(jìn)行測定 。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第八十四頁，共一百四十九頁。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第八十頁，共一百四十九頁。 (1)反映成骨功能指標(biāo)： 血清骨特異性堿性磷酸酶 〔 BALP〕 ， 骨鈣素 〔 osteocalcin ， BGP〕 ， I型前膠原羧基端前肽 〔 PICP〕 ， 分別是成骨細(xì)胞前期 、 成熟和分泌膠原的功能指標(biāo) 。 骨質(zhì)疏松主要為成骨 –破骨之間的失衡 ， 可呈高轉(zhuǎn)換和低轉(zhuǎn)換二種類型 ， 反映這些代謝的指標(biāo)有間接和直接二種 。 因此要診斷骨質(zhì)疏松癥必須首先進(jìn)行骨量判斷 。 測定部位可能主要在富含松質(zhì)骨的骨骼 。 缺乏之處：雖然有人提出 QUS可用于多種骨骨量的檢測 ， 但尚未得到公認(rèn) ， 目前根本只適用于髕骨 、 跟骨和脛骨 ， 不能用于易發(fā)生骨折的脊柱及股骨上端 。 〔 USA〕 根據(jù)超聲波在骨組織內(nèi)傳播的速度 、 衰減的程度計(jì)算骨量 ， 可測定骨密度和骨強(qiáng)度 ， 但僅能應(yīng)用于周圍肢體骨 。 常用測量部位是腰椎的松質(zhì)骨局部 。 但準(zhǔn)確度及重復(fù)性稍差 ， 受試者接受 X線量較大 ， 吸收放射線較多 ， 不易普及應(yīng)用 。 其測量部位雖可用于全身任一骨 ， 但常用于 L14腰椎及股骨頸部 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十四頁，共一百四十九頁。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十三頁，共一百四十九頁。 優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備較簡單 ， 價(jià)格低廉 ， 檢查費(fèi)用低 。 〔二〕骨量診斷 第六十一頁，共一百四十九頁。 常用檢測部位是四肢骨 ， 便于操作 。 〔二〕骨量診斷 第五十七頁，共一百四十九頁。 ： 腿抽筋 下肢肌肉痙攣； 相關(guān)危險(xiǎn)因素 包括營養(yǎng)狀況 、 生活方式 、家族史； 相關(guān)病史 既往史 、 現(xiàn)病史 、 藥物史等 。 發(fā)生在髖部或脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折常引起較嚴(yán)重的疼痛和殘疾 ， 影響患者的日常生活 ， 甚至生活不能自理 ， 給患者本人和家屬帶來巨大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。 骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位包括： ① 椎骨 ,最常見； ② 髖部 (多在股骨頸 ),危害最大； ③ 橈骨 (腕骨 )。 正常人 24節(jié)椎體 ， 每一個(gè)椎體高度約 2cm左右 ， 老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮 ， 每個(gè)椎體縮短 2mm左右 ， 身長縮短平均 3－ 6cm。 一般骨量喪失 12％ 以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛 。 高血鈣刺激降鈣素分泌增加 ， 促進(jìn)成骨 ， 這就是骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)增生并存的激素根底 。 正常情況下 ， 骨吸收與骨形成總量相等 。 骨的吸收和新骨的形成在同一部位進(jìn)行 ， 因此骨的外形不會(huì)發(fā)生改變 。 〔 二 〕 骨構(gòu)成比例保持正常 骨質(zhì)疏松骨量呈正常比例組成成分的喪失 ， 與骨軟化 、 兒童佝僂病不同 。 老年人手術(shù)后或患病尤其要防止長期絕對臥床 ， 提倡早日下床活動(dòng) 。 由于年齡的增長 ， 腎功能減退而轉(zhuǎn)化酶也隨之減少 ， 而維生素 D不能有效轉(zhuǎn)化 ， 又使胃腸道的吸收下降造成骨形成缺乏 。 2 第三十一頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 ：隨著年齡的增長 ， 鈣調(diào)節(jié)激素分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 ：中 、 老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一 。 骨質(zhì)減少 ， 骨密度必然減少 。 隨著年齡的增長 ，中老年人骨代謝中 Bone Remodeling骨重建處于負(fù)平衡 ， 其機(jī)制：一方面是由于破骨細(xì)胞的吸收增加；另一方面是由于成骨細(xì)胞功能的衰減 ，導(dǎo)致骨量減少 。 第二十二頁，共一百四十九頁。 〔 一 〕 流行病學(xué) 第二十頁，共一百四十九頁。 〔一〕流行病學(xué) 骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生率明顯地存在著種族和地區(qū)差異 。 184300228000513000150000002024004000006000008000001000000120240014000001600000骨質(zhì)疏松骨折與乳腺癌、心臟病發(fā)作、中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)比較 骨質(zhì)疏松骨折 心臟病發(fā)作 中風(fēng) 乳腺癌 第十六頁，共一百四十九頁。 三、老年性骨質(zhì)疏松癥 老年性骨質(zhì)疏松癥是退行性骨質(zhì)疏松癥 ，是生物衰老在骨骼方面的一種特殊表現(xiàn) ，屬 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 Ⅱ 型 。 第三類 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 少見 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第八頁，共一百四十九頁。 1996年國際骨質(zhì)疏松會(huì)議把骨質(zhì)疏松癥定義為：低骨量 ， 骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞 ， 引起骨脆性增加從而易骨折 。 骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨病 ， 醫(yī)學(xué)界有人稱其為 “ 靜悄悄的流行病 〞 ， 亦有人稱它為 “ 寂靜的殺手 〞 。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第三頁，共一百四十九頁。 第一類 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ： 又稱 退行性骨質(zhì)疏松癥 隨著年齡的增長必然發(fā)生的一種生理性退行性病變 ， 多見于 絕經(jīng)后婦女 和 老年人 。 第二類 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥 。 根據(jù)骨代謝轉(zhuǎn)換特點(diǎn)又分成二類： 〔 不管原發(fā)和繼發(fā) 〕 高轉(zhuǎn)換型 低轉(zhuǎn)換型 絕經(jīng)期后的骨質(zhì)疏松大多屬原發(fā)性 Ⅰ 型 、高轉(zhuǎn)換型 。 婦女在一生中因骨質(zhì)疏松而發(fā)生髖部骨折的危險(xiǎn)性超過了其患乳腺癌 、 宮頸癌 、 子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌危險(xiǎn)性的總和 ， 亦較心臟病發(fā)作 、 中風(fēng)更為常見 。 在中國 ， 骨質(zhì)疏松癥的患者已超過八千萬 ， 且隨增齡患病率明顯增高 。 許多國家已將防治骨質(zhì)疏松預(yù)防骨折與治療高血壓預(yù)防中風(fēng) 、 治療高血脂預(yù)防心肌堵塞放在同等重要位置 。 人體在早年發(fā)育階段 ， 骨骼生長迅速 ， 在正常年青人當(dāng)中 ， 骨吸收和骨重建到達(dá)平衡 ， 使得骨量維持正常 ， 通常在 30～ 35歲左右時(shí)骨量到達(dá)峰值 ， 這時(shí)侯骨骼是最強(qiáng)壯的 。 一切影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目和功能的因素，都與骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)。 在絕經(jīng)后最初 5～ 10年間 ， 皮質(zhì)骨將喪失10%～ 15%， 松質(zhì)量要喪失 25%～30%〔 個(gè)體差異很大 〕 。 假設(shè)婦女已患了骨質(zhì)疏松癥 ， 那么需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療 ， 以防止發(fā)生骨折 。 絕經(jīng)開始的女性 ， 雌激素水平急劇下降 ， 影響骨的形成 ， 加快骨的吸收 ， 因而骨量下降 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 老年人腎功能顯著下降 ， 肌酐去除率降低 ，導(dǎo)致血磷升高 ， 繼發(fā)性使 PTH上升 ， 骨吸收增加 ， 骨鈣下降 。 我國習(xí)慣膳食屬低鈣食譜 ， 鈣來源主要依靠谷類及蔬菜 ， 老年人牙齒缺失較多 ， 蔬菜 、 水果 、瘦肉不易咀嚼 ， 攝入量減少 ， 呈現(xiàn) “ 負(fù)鈣平衡〞 。 3 第三十五頁，共一百四十九頁。 5 第三十七頁，共一百四十九頁。 塑建主要在兒童期 ， 在胎兒期開始至性成熟前 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第四十一頁，共一百四十九頁。 中年以后人體呈負(fù)鈣平衡狀態(tài) ， 鈣攝入缺乏的直接后果是低血鈣 ， 低血鈣會(huì)引發(fā)一系列嚴(yán)重的病理反響 。 另外 ， 可有背部慢性 、 深部廣泛性鈍痛伴有全身乏力等 ， 疼痛多因脊柱側(cè)彎 、 椎體壓縮性骨折和椎體后突引起 。 早期可能局限某部位 ， 后普及全身 ， 周身骨痛 ， 負(fù)重時(shí)尤甚 ， 立不如坐 ， 坐不如躺 ， 行動(dòng)能力受限； 第四十七頁，共一百四十九頁。 〔一〕臨床診斷 第五十頁，共一百四十九頁。 〔一〕臨床診斷 BMD每減少 ， 脊椎骨折發(fā)生率即增加 2倍 。 胸 、 腰椎壓縮性骨折 ， 脊椎后彎 ， 胸廓畸形 ， 可使肺活量和最大換氣量顯著減少 ，肺上葉前區(qū)小葉型肺氣腫發(fā)生率可高達(dá)40%。 進(jìn)行骨質(zhì)疏松普查和篩查的主要檢查手段；但只能定性 ， 不能定量 ， 且作為骨質(zhì)疏松的早期診斷 ， 敏感性差 ， 一般骨量喪失 30%左右才會(huì)顯示 。 在各種條件均控制較好時(shí) ， 測量的精確度僅達(dá) 10%。 骨密度檢查臨床指征： 65歲婦女 / 70歲男性； 65歲絕經(jīng)后婦女 / 70歲老年男性 ， 有一 /多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素； 有脆性骨折史的男 、 女成年人 〔 輕輕摔倒或受傷就發(fā)生骨折 〕 ； 各種原因性激素水平低下的男 、 女成年人：對于在 45歲前絕經(jīng)；曾行子宮或卵巢切除手術(shù)；曾有月經(jīng)不規(guī)律或月經(jīng)稀少 ， 尤其是月經(jīng)停止達(dá) 6個(gè)月以上 〕 ； X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者； 有影響骨礦代謝的疾病和藥物史 ， 如長期服用類固醇藥物； 接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者 。 (1)單光子吸收測定法 〔 SPA〕 根本原理：應(yīng)用放射性同位素源發(fā)出一定量的 γ 射線作為光源 (常用為 135I和 241Am)。 當(dāng)皮質(zhì)骨厚度超過 2mm時(shí) ,γ 射線的吸收衰減曲線不呈線性下降 。 如果椎體有壓縮骨折 、 椎體增生 、 椎旁組織鈣化等都會(huì)被納入測定值 ， 明顯影響了測量值的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性 。 圖像的空間分辨高 ， 約為 ， 精確度約為 DPA的 3倍 。 根本原理也是利用 X線窄束通過物體后衰減的多少而進(jìn)行計(jì)算的 。另外 QCT測量時(shí)存在射線大 ， 費(fèi)用高 ， 設(shè)備不普及等 。 第六十九頁，共一百四十九頁。 定量超聲法 (QUS)的優(yōu)點(diǎn)：以上的光子吸收法 、 DEXA、 QCT等雖可反響骨骼的礦物鹽含量 ， 但均不能反響骨骼的強(qiáng)度 、彈性 、 微結(jié)構(gòu)和脆性 。 MRI法 此測量方法的根本原理是：在穩(wěn)定的磁場下 ， 臨近具有不同磁化率的兩種物質(zhì)時(shí)相(如骨小梁與骨髓 )的交界處具有空間的不均一性 ， 通過研究這種不均一性的磁場梯度 ， 就可評估骨小梁的空洞結(jié)構(gòu)及形態(tài)變化 ， 從而反映出骨質(zhì)疏松程度 。 把抗骨折能力作為診斷骨質(zhì)疏松的新指標(biāo) ， 提高了診斷的準(zhǔn)確性 ， 實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化的定量診斷 。 在定量超聲 、 定量 CT、 定量 MRI方法上雖有可能反響骨的材料特征及其顯微結(jié)構(gòu) ， 但許多技術(shù)上尚未解決 ， 還須進(jìn)一步改進(jìn) ，需要開展更高分辨率的 CT與 MRI， 并深入探討聲速與骨量 、 骨彈性模量 、 骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系 。 對骨轉(zhuǎn)換有明顯作用 ， 但其對于成骨或破骨作用的直接效果那么受多種因素影響 。 通過 BGP的測定可以了解成骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài) ， 是