【正文】 甲狀旁腺激素 (PTH)及 PTH片斷 ： 間斷應(yīng)用小劑量 PTH對骨有同化作用 。 清晨空腹服 ， 服藥前至少 30分鐘禁服食物和飲料 ，用一杯白開水快速服下 ， 用藥后 30分鐘內(nèi)防止躺臥 、不能進(jìn)食 。 對于皮質(zhì)骨的有效作用不明顯 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十六頁，共一百四十九頁。 活性 VitD3與甲狀旁腺素 PTH和降鈣素 CT構(gòu)成體內(nèi)鈣平衡的調(diào)控系統(tǒng) 。 有研究提示老年女性每日給鈣 1200mg、 維生素 D 800U可以減少髖骨骨折和改善骨密度 。 包括選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑〔 SERMS〕 ， 植物雌激素 ， 甲狀旁腺激素 ， 生長激素 ， 前列腺素 E2等 。 第九十九頁，共一百四十九頁。 第九十二頁，共一百四十九頁。 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 第八十八頁，共一百四十九頁。 (2)反映破骨細(xì)胞功能指標(biāo) : 血漿抗酒石酸酸性磷酸酶 (TRAP)是破骨細(xì)胞活動時分泌的酶 尿鈣排泄率 ,Ca/Cr 羥脯氨酸 (HOP,影響因素多 ,不太準(zhǔn)確 ) HOP/Cr 膠原分解產(chǎn)物 包括 吡啶酚 (pyridinoline),脫氧吡啶酚(deoxypyridinoline)、 膠原交聯(lián)相關(guān)肽如 CTX(cross lap)和 NTX(Ntelopeptide),Pyr/Cr等 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第八十二頁，共一百四十九頁。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第七十六頁，共一百四十九頁。 在分析骨強(qiáng)度的過程中 ， 當(dāng)力以人體的體重為單位時 ， 骨的強(qiáng)度被稱為抗骨折能力 ， 而抗骨折能力的大小取決于每個人骨的幾何結(jié)構(gòu) 、 骨密度 、 骨骼的材料性能 、 體重及肌肉力量等諸多因素 ， 任何一個量的變化 ， 都可以引起人的抗骨折能力的變化 。 〔二〕骨量診斷 第七十一頁，共一百四十九頁。 對于單能量 CT， 骨內(nèi)不定量脂肪可造成測量誤差 ， 對于周圍骨的骨密度雖理論上可行 ， 但如不做復(fù)雜的數(shù)據(jù)處理 ， 那么測不出結(jié)果 。 可以進(jìn)行全身骨或任何部位骨的測量 ， 輻射量少 ， 僅一般 X線攝片的 1%， 檢測快 ， 每個部位 46分鐘 。 測量的精確度易受被測量者及操作者的影響 ， 只能測量四肢皮質(zhì)骨 ， 不易準(zhǔn)確定位 ， 不能分辨松質(zhì)骨和密質(zhì)骨 ， 機(jī)器的同位素放射源需常更換且不能隨便搬動 ， 使用場所有限制 。 〔二〕骨量診斷 第五十九頁，共一百四十九頁。 目前常用骨量測定的方法有： 〔二〕骨量診斷 第五十六頁，共一百四十九頁。當(dāng)脊柱變得非常脆弱時 ， 每日簡單的活動如彎腰或甚至輕輕一咳嗽就可能引起了后背的骨折 ， 或造成劇痛 。 疼痛與骨骼高度改變 ， 肌肉張力提高 ， 骨折 ，神經(jīng)壓迫有關(guān) 。 骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)增生的關(guān)系 骨質(zhì)增生與骨質(zhì)疏松一樣是由于缺鈣引起的 。 〔 三 〕 骨轉(zhuǎn)換增快 骨組織持續(xù)處于塑建 modeling和重建remodeling的過程中 。 常吃高蛋白 、 高鹽飲食 ， 鈣缺乏 ， 吸煙 ，酗酒 、 過度飲咖啡 、 茶 ， VitD攝入缺乏或光照少等均是骨質(zhì)疏松的高危因素 。 2 第三十頁，共一百四十九頁。 因此 ， 婦女絕經(jīng)以后 ， 從 50歲左右開始一直到 80歲以后一段長達(dá) 30多年的時間尤需要注意骨質(zhì)疏松 。 骨吸收過多或形成缺乏引起平衡失調(diào)，最終會導(dǎo)致骨量的減少和骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化，形成骨質(zhì)疏松。 第十九頁，共一百四十九頁。 骨質(zhì)疏松癥已成為老年人尤其婦女健康的極大威脅 ， 其最大危害為骨折 。 ? 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 Ⅰ 型 、 Ⅱ 型的區(qū)別 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 項(xiàng)目 Ⅰ 型 Ⅱ 型 年齡 50－ 70 ＞ 70 性別比 (男：女 ) l︰ 6 1︰ 2 骨量丟失 主要為松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨 丟失速率 加速 不加速 骨折部位 椎體 (粉碎性 )和橈骨遠(yuǎn)端 椎體 (多個楔狀 )和髖骨 甲狀旁腺素 降低 增加 鈣吸收 降低 減少 25(OH)D3→l,25(OH) 2D3 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低 主要因素 絕經(jīng) 年齡老化 第十頁，共一百四十九頁。 1993年第四屆國際骨質(zhì)疏松癥研討會提出 、 1994年世界衛(wèi)生組織 WHO定義為 “ 骨質(zhì)疏松癥是以全身性的骨量減少 ， 骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征并導(dǎo)致骨脆性增加 、 易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病〞 。 2024年 WHO根據(jù)骨礦密度和骨質(zhì)量來定義骨質(zhì)疏松癥 。 多見于 8~14歲的青少年或成人 ， 多伴有遺傳家庭史 ， 女性多于男性 。 骨質(zhì)疏松癥在西方興旺國家婦女中發(fā)生率高 ， 并易發(fā)生骨折 ， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 。 有機(jī)質(zhì) 〔 占骨干重約 35%〕 主要成分為 I型膠原 (90~98%)及各種非膠原蛋白 。 這就是老年性骨質(zhì)疏松的細(xì)胞學(xué)根底 。 性激素在骨生成和維持骨量方面起著重要作用 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 ， 雌激素缺乏通過影響鈣 、磷代謝有關(guān)的激素如降鈣素 、 甲狀旁腺素 ，使骨代謝活潑 ， 促進(jìn)骨的吸收 。 老年人行動不便 ， 戶外運(yùn)動及日照減少 ， 合成維生素 D的能力減退； 加上腎功能減退 ， 使維生素 D活化能力降低 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第四十頁，共一百四十九頁。 經(jīng)常同時折磨中老年的骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)增生是因?yàn)闄C(jī)體缺鈣引起的一對攣生骨病 。 〔一〕臨床診斷 第四十八頁，共一百四十九頁。 據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 單就髖部骨折而言 ， 80％ 的病人在骨折 6個月時還不能完全行走 ， 約 20％ 的病人在 1年內(nèi)因各種并發(fā)癥 〔 肺栓塞 、 肺炎等 〕 而危及生命 。 X線攝片測量骨量 ——X線平片光密度法 根本原理：因骨量不同而對 X線吸收的差異 ， 在 X線平片上形成不同的灰度 ， 再用光電比色計(jì)同能看出密度標(biāo)準(zhǔn)件的灰度進(jìn)行比照 ， 通過一定換算公式 ， 就可得出測量部位的骨礦含量 (BMC)。 二種計(jì)量單位： ① 骨礦物含量 (bone mineral content。 (2)雙光子吸收法 (DPA) 根本原理：利用能發(fā)射兩種不同能量 γ 射線的同位素 (常用為 153Ca)光源 ，對同一部位的骨骼進(jìn)行橫形掃描 ,并由同步移動的碘化鈉探測器測出 γ 射線的吸收衰減值 ,再自動顯示骨礦含量 。 此法較準(zhǔn)確 ， 重復(fù)性好 ， 值得推廣應(yīng)用 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十七頁，共一百四十九頁。 另外超聲波在能反響骨的結(jié)構(gòu)問題上目前尚未解決 。 全身的骨骼 ， 按部位可分為中軸骨和周圍骨 ， 按骨的結(jié)構(gòu)與形態(tài)不同可分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨 ， 它們各自骨礦物質(zhì)開始喪失的時間 、 方式和速度均不完全一樣 ， 因此針對不同的部位選擇適宜的骨量檢測方法 、 測量部位及正常參考值就顯得很重要 。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第七十八頁，共一百四十九頁。 ③ 血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶 〔 TRAP〕 ： 主要由破骨細(xì)胞釋放 ， 是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標(biāo) ， 老年性骨質(zhì)疏松癥患者 TRAP增高不顯著 。 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 第八十九頁，共一百四十九頁。 比方疼痛由于骨吸收及微小骨折或骨質(zhì)疏松癥使其周圍軟組織拉扯所致 。 PTH作用于成骨細(xì)胞促其分泌骨吸收因子 IL IL11等 ， 從而促進(jìn)破骨細(xì)胞作用骨吸收 1,25(OH)2D3(1,25二羥維生素 D3)—對骨代謝多方面影響 ， 雙向并與劑量有關(guān) 。 應(yīng)用鈣制劑的目的是補(bǔ)充鈣量 ， 抑制甲狀旁腺亢進(jìn) ， 改善骨吸收和骨形成平衡 。 增加鈣的吸收 ， 可予碳酸鈣 +D：鈣爾奇 D和凱思立 D。 每日給予多種維生素制劑內(nèi)含 400U維生素 D可以受益 ， 將提供一個正常的維生素 D含量 。 第一百一十七頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十一頁，共一百四十九頁。 第一百二十六頁，共一百四十九頁。 氟劑的治療劑量范圍狹窄 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十三頁，共一百四十九頁。 有股骨頸骨折史或骨密度極低者慎用 。 阿侖膦酸鈉 (Alendronate,ALD,商品名福善美 ,固邦 )是第一個專為治療骨質(zhì)疏松而設(shè)計(jì)的藥物 ， 對骨礦密度有明顯增強(qiáng)作用 ， 其平安性 、 療效以及長期使用耐受性等均較一代優(yōu)勢 。 孕期 、 兒童 、 哺乳期婦女不用 。 ? 2)有子宮者應(yīng)加用孕激素以抑制雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激作用 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十五頁，共一百四十九頁。 假使采用特殊的抗骨質(zhì)疏松藥物 ， 如骨吸收抑制劑治療中斷時 ，可用鈣劑作維持治療以減低任何反響性骨的吸收增加 (反彈現(xiàn)象 )。 鈣需要量成人每天以 800～ 1000mg為宜 ， 盡可能從天然食物中攝取 ， 盡量通過改善飲食結(jié)構(gòu) ，到達(dá)從天然食品中獲取足量鈣的目的 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 2〕 促進(jìn)骨形成的藥物： 氟化物 〔 Florid〕 同化類固醇激素 〔 A n a b o l i c steroids〕 孕激素 、 雄激素 甲狀旁腺素 〔 PTH〕 生長激素 〔 GH〕 骨生長因子 〔 IGF〕 等 1,25二羥維生素 D3 第一百零三頁，共一百四十九頁。 在女性絕經(jīng)后快速喪失時應(yīng)采用相應(yīng)的治療和預(yù)防措施 。 由于儀器及精度不同 ， 操作技術(shù)不同 ， 對標(biāo)準(zhǔn)差大小有所影響 。 ③ 血清鎂：鎂是體內(nèi)重要的礦物質(zhì) ， 人體 50％ 的鎂存在于骨組織 ， 低鎂可影響維生素 D的活性 ， 腸道對鎂的吸收隨著年齡的增長而減少 ， 老年性骨質(zhì)疏松癥血清鎂下降 。 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 BGP升高明顯 ， 雌激素治療 2－ 8周后 BGP下降 50％ 以上 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十五頁，共一百四十九頁。 缺乏之處：具有輻射性 ， 設(shè)備復(fù)雜不易普及 ， 很多實(shí)際技術(shù)問題未解決 ， 還不適用臨床推廣 ， 科研實(shí)驗(yàn)上運(yùn)用亦不多 。 〔二〕骨量診斷 第七十頁，共一百四十九頁。 這個圖像就是 X 線衰減的系數(shù)圖 ， 由它就可用來測定掃描層面任何部位的組織密度 . QCT能反映三維結(jié)構(gòu)骨密度 ， 可以選擇性地評價皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量 。 此方法運(yùn)用于臨床骨質(zhì)疏松癥的監(jiān)測及藥物的療效觀察 ， 主要測定部位為 L2L4。當(dāng) γ 射線穿過測定部位人體組織時 ,γ 射線被吸收的量隨組織的性質(zhì)及厚度不同而不同 ， 根據(jù)軟組織和水對 γ 射線吸收相同的特點(diǎn) ， 利用水浴來消除軟組織的影響 ， 即可計(jì)算出骨組織對 γ射線的吸收量 ， 再經(jīng)一定公式換算 ， 即可得出骨密度值 。 此方法適用于基層沒有骨礦含量測定設(shè)備的單位進(jìn)行骨礦含量粗略定量估計(jì)時用 ， 不適用骨質(zhì)疏松科研 、 判定藥物療效及骨量減少疾病的鑒別診斷 。 〔一〕臨床診斷 第五十四頁，共一百四十九頁。 一般骨量喪失 20％ 以上時即易發(fā)生骨折 。 腰背痛是老年骨質(zhì)疏松癥最常見的病癥 ，占疼痛患者中的 70％ 80％ 。 因?yàn)楣堑霓D(zhuǎn)換都在骨的外表進(jìn)行 ， 皮質(zhì)骨可利用的外表較少 ， 松質(zhì)骨的面積 /容積比例為皮質(zhì)骨的 8～10倍 ， 因而骨質(zhì)疏松在松質(zhì)骨較皮質(zhì)骨發(fā)生更早 、更明顯 。 …… 疾病 ： 如肝臟疾病 、 腎臟疾病 、 糖尿病 、 甲旁亢 、甲亢 、 高血壓 、 神經(jīng)性厭食 、 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 僵直性脊椎炎或某些癌癥等； 藥物： 長期使用類固醇 ， 過多甲狀腺激素治療 ， 抗癲癇藥 、 抗痙攣藥 ， 抗凝血劑 ， 抗癌藥 ， 利尿劑 、 胃藥或消炎止痛藥 ， 長期鋰治療等 ； 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第三十八頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 維生素 D有促進(jìn)骨細(xì)胞的活性作用 ， 但從外界攝取和皮膚合成的維生素 D需要在腎臟作用下轉(zhuǎn)化為有活性的維生素 D3。 1 第二十九頁，共一百四十九頁。 對于絕經(jīng)以后出現(xiàn)骨質(zhì)喪失加快的婦女 ， 這時雖然運(yùn)動 、 鈣質(zhì)和維生素 D像以前一樣至 〔 二 〕 發(fā)病機(jī)制 關(guān)重要 ， 但都己經(jīng)不能完全阻止骨量的降低 。 如果骨發(fā)育成熟時骨量缺乏 ， 就容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥 。 〔 一 〕 流行病學(xué) 第十八頁，共一百四十九頁。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第十三頁，共一百四十九頁。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ， 主要與年齡相關(guān)性疾病 ， 有多種因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生 最重要的因素是絕經(jīng)后的婦女性激素 〔 雌激素 〕突然低落使得骨質(zhì)喪失迅速 ， 女性壽命總是長于男性 ， 男性無絕經(jīng)期 、 肌肉較婦女粗壯 ， 因此婦女患骨質(zhì)疏松癥更為常見 ， 發(fā)病年齡也較男性早； 其次進(jìn)入老年期骨代謝衰退 ， 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 。老年骨質(zhì)疏松癥的防治 暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 李 華 斌 第一頁，共一百四十九頁。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第七頁，共一百四十九頁。 老年性骨質(zhì)疏松癥 〔 Ⅱ 型 〕 多數(shù)表現(xiàn)為