【正文】 老年骨質(zhì)疏松癥的防治 暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 李 華 斌 第一頁，共一百四十九頁。 骨質(zhì)疏松癥是一種全身代謝性骨病 ， 醫(yī)學(xué)界有人稱其為 “ 靜悄悄的流行病 〞 ， 亦有人稱它為 “ 寂靜的殺手 〞 。 骨質(zhì)疏松最初由歐洲病理學(xué)家 Pommer根據(jù)骨病理結(jié)構(gòu)形態(tài)在 1885年提出 。 早年認(rèn)為全身骨質(zhì)減少即為骨質(zhì)疏松 ， 美國那么認(rèn)為老年骨折為骨質(zhì)疏松 。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第二頁，共一百四十九頁。 1993年第四屆國際骨質(zhì)疏松癥研討會(huì)提出 、 1994年世界衛(wèi)生組織 WHO定義為 “ 骨質(zhì)疏松癥是以全身性的骨量減少 ， 骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化為特征并導(dǎo)致骨脆性增加 、 易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病〞 。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第三頁，共一百四十九頁。 Normal Bone vs Osteoporotic Bone Loss of trabecular plates (right) results in weakened bone structure significantly increasing risk of fractures. 骨小梁減少，導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)退化，明顯增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 第四頁，共一百四十九頁。 1996年國際骨質(zhì)疏松會(huì)議把骨質(zhì)疏松癥定義為：低骨量 ， 骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞 ， 引起骨脆性增加從而易骨折 。 2024年 WHO根據(jù)骨礦密度和骨質(zhì)量來定義骨質(zhì)疏松癥 。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第五頁，共一百四十九頁。 骨質(zhì)疏松癥分為三大類： 第一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥； 第二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥； 第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第六頁，共一百四十九頁。 第一類 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ： 又稱 退行性骨質(zhì)疏松癥 隨著年齡的增長必然發(fā)生的一種生理性退行性病變 ， 多見于 絕經(jīng)后婦女 和 老年人 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第七頁，共一百四十九頁。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ， 主要與年齡相關(guān)性疾病 ， 有多種因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生 最重要的因素是絕經(jīng)后的婦女性激素 〔 雌激素 〕突然低落使得骨質(zhì)喪失迅速 ， 女性壽命總是長于男性 ， 男性無絕經(jīng)期 、 肌肉較婦女粗壯 ， 因此婦女患骨質(zhì)疏松癥更為常見 ， 發(fā)病年齡也較男性早； 其次進(jìn)入老年期骨代謝衰退 ， 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第八頁，共一百四十九頁。 退行性骨質(zhì)疏松癥又再分成： Ⅰ 型 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥： 與絕經(jīng)有關(guān) ， 出現(xiàn)在絕經(jīng)后 10～ 15年 。 Ⅱ 型 老年性骨質(zhì)疏松癥： 是與增齡相關(guān)的一種緩慢的骨喪失 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第九頁，共一百四十九頁。 ? 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 Ⅰ 型 、 Ⅱ 型的區(qū)別 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 項(xiàng)目 Ⅰ 型 Ⅱ 型 年齡 50－ 70 ＞ 70 性別比 (男：女 ) l︰ 6 1︰ 2 骨量丟失 主要為松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨 丟失速率 加速 不加速 骨折部位 椎體 (粉碎性 )和橈骨遠(yuǎn)端 椎體 (多個(gè)楔狀 )和髖骨 甲狀旁腺素 降低 增加 鈣吸收 降低 減少 25(OH)D3→l,25(OH) 2D3 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低 主要因素 絕經(jīng) 年齡老化 第十頁，共一百四十九頁。 第二類 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥 。 繼發(fā)于： 內(nèi)分泌代謝病 〔 糖尿病 、 甲旁亢 、 甲亢 、庫欣綜合征 、 性腺功能減退癥 〕 某些血液病 、 癌癥 〔 骨髓瘤 、 白血病 〕 胃腸道疾病 、 肝臟疾病 、 腎臟疾病 結(jié)締組織疾病 、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 僵直性脊椎炎 某些藥物 廢用／不活動(dòng) 〔 長期臥床 、 制動(dòng) 〕 等 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第十一頁，共一百四十九頁。 第三類 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 少見 。 多見于 8~14歲的青少年或成人 ， 多伴有遺傳家庭史 ， 女性多于男性 。 婦女妊娠及哺乳期 所發(fā)生的骨質(zhì)疏松也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松 。 也有把特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥列入 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第十二頁，共一百四十九頁。 根據(jù)骨代謝轉(zhuǎn)換特點(diǎn)又分成二類： 〔 不管原發(fā)和繼發(fā) 〕 高轉(zhuǎn)換型 低轉(zhuǎn)換型 絕經(jīng)期后的骨質(zhì)疏松大多屬原發(fā)性 Ⅰ 型 、高轉(zhuǎn)換型 。 老年性骨質(zhì)疏松癥 〔 Ⅱ 型 〕 多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收的生化指標(biāo)正?；蚪档?， 稱低轉(zhuǎn)換型 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第十三頁，共一百四十九頁。 三、老年性骨質(zhì)疏松癥 老年性骨質(zhì)疏松癥是退行性骨質(zhì)疏松癥 ，是生物衰老在骨骼方面的一種特殊表現(xiàn) ，屬 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 Ⅱ 型 。 它是隨著年齡不斷增長 ， 骨礦成分和骨基質(zhì)等比例減少 ， 骨質(zhì)變薄 ， 骨小梁數(shù)量減少 ， 骨脆性增加和骨折危險(xiǎn)度升高的一種全身骨代謝障礙的退行性疾病 。 它是使骨脆性增加而導(dǎo)致骨折危險(xiǎn)性增大的一種常見病 。 第十四頁，共一百四十九頁。 骨質(zhì)疏松癥已成為老年人尤其婦女健康的極大威脅 ， 其最大危害為骨折 。 婦女在一生中因骨質(zhì)疏松而發(fā)生髖部骨折的危險(xiǎn)性超過了其患乳腺癌 、 宮頸癌 、 子宮內(nèi)膜癌以及卵巢癌危險(xiǎn)性的總和 ， 亦較心臟病發(fā)作 、 中風(fēng)更為常見 。 骨折發(fā)生以后 ， 甚至對(duì)于患者的生命 ， 都是一種嚴(yán)重的威脅 。 〔 一 〕 流行病學(xué) 第十五頁，共一百四十九頁。 184300228000513000150000002024004000006000008000001000000120240014000001600000骨質(zhì)疏松骨折與乳腺癌、心臟病發(fā)作、中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)比較 骨質(zhì)疏松骨折 心臟病發(fā)作 中風(fēng) 乳腺癌 第十六頁，共一百四十九頁。 骨質(zhì)疏松癥在西方興旺國家婦女中發(fā)生率高 ， 并易發(fā)生骨折 ， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 。 在美國約有 2500萬患者 ， 每年約有 150萬患者并發(fā)骨折 ， 治療費(fèi)用高達(dá) 70－ 120億美元 ， 占全部骨折治療費(fèi)用的 85％ 。 45歲以上的婦女有近 1/3患有骨質(zhì)疏松癥 ， 75歲以上婦女患病率高達(dá) 90%以上 。 〔 一 〕 流行病學(xué) 第十七頁，共一百四十九頁。 在中國 ， 骨質(zhì)疏松癥的患者已超過八千萬 ， 且隨增齡患病率明顯增高 。 有資料說明： 60－ 69歲男女患病率為 33％ 和 ％ ， 70－ 79歲男女患病率為 ％ 和 ％ ， 80歲以上男女患病率為 ％ 和 100％ 。 〔 一 〕 流行病學(xué) 第十八頁，共一百四十九頁。 〔一〕流行病學(xué) 骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生率明顯地存在著種族和地區(qū)差異 。 北歐的白人 ， 有中國 、 日本血統(tǒng)者 ， 比黑種人 、 西班牙血統(tǒng)的人容易罹患 。 l237。 隨著世界人口老齡化的加速 ， 作為老年退行性重要疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其所引起的骨折已越來越受到全球的關(guān)注 。 第十九頁，共一百四十九頁。 許多國家已將防治骨質(zhì)疏松預(yù)防骨折與治療高血壓預(yù)防中風(fēng) 、 治療高血脂預(yù)防心肌堵塞放在同等重要位置 。 骨質(zhì)疏松性骨折醫(yī)療費(fèi)用耗資巨大 ， 隨著人口的不斷老齡化和平均期望壽命增長 ， 如果不采取有效的干預(yù) ， 未來的 25年 ， 此項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用可能還要成倍增長 。 我國已進(jìn)入老齡社會(huì) ， 發(fā)病人數(shù)近億人 ， 骨質(zhì)疏松癥的防治已成為政府和醫(yī)藥衛(wèi)生工作者關(guān)注的一個(gè)重要領(lǐng)域 。 〔 一 〕 流行病學(xué) 第二十頁，共一百四十九頁。 有機(jī)質(zhì) 〔 占骨干重約 35%〕 主要成分為 I型膠原 (90~98%)及各種非膠原蛋白 。 無機(jī)礦物質(zhì) 〔 占骨干重約 65%〕 主要由鈣 (Ca)、 磷 (P)組成的微小針狀 、 板狀或棒狀的結(jié)晶體即羥磷灰石 (hydroxyaptite)散布在膠原纖維之間 ， 晶體也結(jié)合或吸附一些其他元素 。 骨細(xì)胞 水 〔二〕發(fā)病機(jī)制 骨 組 織 組 成 第二十一頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 骨組織發(fā)育峰值 人的骨骼每時(shí)每刻都在不斷地進(jìn)行骨吸收和骨重建 (骨形成 )。 人體在早年發(fā)育階段 ， 骨骼生長迅速 ， 在正常年青人當(dāng)中 ， 骨吸收和骨重建到達(dá)平衡 ， 使得骨量維持正常 ， 通常在 30～ 35歲左右時(shí)骨量到達(dá)峰值 ， 這時(shí)侯骨骼是最強(qiáng)壯的 。 因此在兒童時(shí)期和青少年時(shí)期 ， 人們就應(yīng)該注意進(jìn)食含鈣豐富的食物和維生素 D， 并通過體育鍛煉 ， 來到達(dá)理想的峰值骨量 。 如果骨發(fā)育成熟時(shí)骨量缺乏 ， 就容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥 。 第二十二頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 正常成人期骨代謝的主要形式是骨重建，在破骨細(xì)胞作用下不斷吸收舊骨，而在成骨細(xì)胞作用下，又不斷再合成新骨，周而復(fù)始的循環(huán)過程。這種骨吸收和骨形成的協(xié)調(diào)活動(dòng)形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的穩(wěn)定狀態(tài)，骨質(zhì)凈量無改變。 骨重建的速率稱為骨更新率或骨轉(zhuǎn)換率。 骨吸收過多或形成缺乏引起平衡失調(diào)，最終會(huì)導(dǎo)致骨量的減少和骨微細(xì)結(jié)構(gòu)的變化，形成骨質(zhì)疏松。 一切影響破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目和功能的因素，都與骨質(zhì)疏松的發(fā)生有關(guān)。 第二十三頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 老年骨質(zhì)疏松是一種復(fù)雜的 、 由多種因素產(chǎn)生的慢性病變過程 。 隨著年齡的增長 ，中老年人骨代謝中 Bone Remodeling骨重建處于負(fù)平衡 ， 其機(jī)制：一方面是由于破骨細(xì)胞的吸收增加；另一方面是由于成骨細(xì)胞功能的衰減 ，導(dǎo)致骨量減少 。 這就是老年性骨質(zhì)疏松的細(xì)胞學(xué)根底 。 第二十四頁，共一百四十九頁。 〔 二 〕 發(fā)病機(jī)制 〔 一 〕 骨量喪失 骨量到達(dá)峰值后穩(wěn)定幾年時(shí)間 ， 以后隨增齡而逐步喪失 ， 此后的一生中 ， 骨質(zhì)的流失數(shù)量逐漸超過了骨質(zhì)的形成數(shù)量 ， 使得骨密度逐漸降低 。 尤其婦女在 50歲左右絕經(jīng)以后 ， 由于雌激素水平下降 ， 破骨細(xì)胞活性增強(qiáng) ， 骨吸收增多 、 超過了骨形成 ， 導(dǎo)致了骨質(zhì)的凈喪失 ， 使骨質(zhì)的喪失速率成倍加快 ， 骨骼的脆性越來越大 。 在絕經(jīng)后最初 5～ 10年間 ， 皮質(zhì)骨將喪失10%～ 15%， 松質(zhì)量要喪失 25%～30%〔 個(gè)體差異很大 〕 。 第二十五頁，共一百四十九頁。 對(duì)于絕經(jīng)以后出現(xiàn)骨質(zhì)喪失加快的婦女 ， 這時(shí)雖然運(yùn)動(dòng) 、 鈣質(zhì)和維生素 D像以前一樣至 〔 二 〕 發(fā)病機(jī)制 關(guān)重要 ， 但都己經(jīng)不能完全阻止骨量的降低 。 骨質(zhì)減少 ， 骨密度必然減少 。 骨量是骨強(qiáng)度的重要構(gòu)成因素 ， 當(dāng)骨量降低到一定限度 〔 所謂臨界值或骨折閾值 〕 ,骨骼就難以承受外力負(fù)擔(dān)或沖擊易發(fā)生折斷 。 第二十六頁，共一百四十九頁。 老年期以后 ， 骨質(zhì)喪失的速度雖然減慢了一些 ， 但其喪失的速度仍比骨重建的速度快 。 因此 ， 婦女絕經(jīng)以后 ， 從 50歲左右開始一直到 80歲以后一段長達(dá) 30多年的時(shí)間尤需要注意骨質(zhì)疏松 。 假設(shè)婦女已患了骨質(zhì)疏松癥 ， 那么需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療 ， 以防止發(fā)生骨折 。 〔 二 〕 發(fā)病機(jī)制 第二十七頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 引起老年性骨喪失的因素： 十分復(fù)雜 ， 近年來研究認(rèn)為與以下因素密切相關(guān)： 第二十八頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 ：中 、 老年人性激素分泌減少是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的重要原因之一 。 性激素在骨生成和維持骨量方面起著重要作用 。 它可間接合成蛋白 ， 促使骨內(nèi)膠原形成 ， 以使鈣 、 磷等礦物質(zhì)更好地沉積在骨內(nèi) 。睪酮可以在骨內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氫睪酮 ， 對(duì)成骨細(xì)胞有增殖作用 。 隨著年齡增長 ， 性激素機(jī)能減退 ， 女性 45歲 、 男性 50歲以后 ， 其分泌開始減少 ， 故激素水平下降 。 絕經(jīng)開始的女性 ， 雌激素水平急劇下降 ， 影響骨的形成 ， 加快骨的吸收 ， 因而骨量下降 。 絕經(jīng)期后最初 10年骨喪失速率最快 。 1 第二十九頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 ：隨著年齡的增長 ， 鈣調(diào)節(jié)激素分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂 。 人體有三種鈣調(diào)節(jié)激素： 降鈣素 (CT)——由甲狀腺 “ C細(xì)胞 〞 所分泌 ,可降低骨轉(zhuǎn)換 ,抑制骨吸收 ,促進(jìn)骨形成 。 甲狀旁腺激素 (PTH)——使骨代謝活潑 ,促進(jìn)骨吸收 。 1,25(OH)2D3——促進(jìn)鈣的吸收利用 。 2 第三十頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 老年人腎功能顯著下降 ， 肌酐去除率降低 ，導(dǎo)致血磷升高 ， 繼發(fā)性使 PTH上升 ， 骨吸收增加 ， 骨鈣下降 。 老年人腎內(nèi) 1 α 羥化酶活性下降 ， 使1,25(OH)2D3合成減少 ， 腸鈣吸收下降