【正文】 折發(fā)生以后 ， 甚至對(duì)于患者的生命 ， 都是一種嚴(yán)重的威脅 。 老年性骨質(zhì)疏松癥 〔 Ⅱ 型 〕 多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收的生化指標(biāo)正?；蚪档?， 稱低轉(zhuǎn)換型 。 繼發(fā)于： 內(nèi)分泌代謝病 〔 糖尿病 、 甲旁亢 、 甲亢 、庫(kù)欣綜合征 、 性腺功能減退癥 〕 某些血液病 、 癌癥 〔 骨髓瘤 、 白血病 〕 胃腸道疾病 、 肝臟疾病 、 腎臟疾病 結(jié)締組織疾病 、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 僵直性脊椎炎 某些藥物 廢用／不活動(dòng) 〔 長(zhǎng)期臥床 、 制動(dòng) 〕 等 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 Normal Bone vs Osteoporotic Bone Loss of trabecular plates (right) results in weakened bone structure significantly increasing risk of fractures. 骨小梁減少，導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)退化，明顯增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。老年骨質(zhì)疏松癥的防治 暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 李 華 斌 第一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 第四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ， 主要與年齡相關(guān)性疾病 ， 有多種因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生 最重要的因素是絕經(jīng)后的婦女性激素 〔 雌激素 〕突然低落使得骨質(zhì)喪失迅速 ， 女性壽命總是長(zhǎng)于男性 ， 男性無(wú)絕經(jīng)期 、 肌肉較婦女粗壯 ， 因此婦女患骨質(zhì)疏松癥更為常見(jiàn) ， 發(fā)病年齡也較男性早； 其次進(jìn)入老年期骨代謝衰退 ， 導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔 一 〕 流行病學(xué) 第十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔 一 〕 流行病學(xué) 第十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 我國(guó)已進(jìn)入老齡社會(huì) ， 發(fā)病人數(shù)近億人 ， 骨質(zhì)疏松癥的防治已成為政府和醫(yī)藥衛(wèi)生工作者關(guān)注的一個(gè)重要領(lǐng)域 。 如果骨發(fā)育成熟時(shí)骨量缺乏 ， 就容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 老年骨質(zhì)疏松是一種復(fù)雜的 、 由多種因素產(chǎn)生的慢性病變過(guò)程 。 對(duì)于絕經(jīng)以后出現(xiàn)骨質(zhì)喪失加快的婦女 ， 這時(shí)雖然運(yùn)動(dòng) 、 鈣質(zhì)和維生素 D像以前一樣至 〔 二 〕 發(fā)病機(jī)制 關(guān)重要 ， 但都己經(jīng)不能完全阻止骨量的降低 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 引起老年性骨喪失的因素： 十分復(fù)雜 ， 近年來(lái)研究認(rèn)為與以下因素密切相關(guān)： 第二十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 1 第二十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 老年人 “ C細(xì)胞 〞 功能衰退 ， CT分泌減少 ，骨形成下降 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 維生素 D有促進(jìn)骨細(xì)胞的活性作用 ， 但從外界攝取和皮膚合成的維生素 D需要在腎臟作用下轉(zhuǎn)化為有活性的維生素 D3。 長(zhǎng)期堅(jiān)持有規(guī)律的負(fù)重行走或跑步 ， 可以增加骨轉(zhuǎn)換率 ， 刺激成骨細(xì)胞生物活性 ， 增加骨的重建和骨量的積累 。 …… 疾病 ： 如肝臟疾病 、 腎臟疾病 、 糖尿病 、 甲旁亢 、甲亢 、 高血壓 、 神經(jīng)性厭食 、 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 、 僵直性脊椎炎或某些癌癥等； 藥物： 長(zhǎng)期使用類固醇 ， 過(guò)多甲狀腺激素治療 ， 抗癲癇藥 、 抗痙攣藥 ， 抗凝血?jiǎng)?， 抗癌藥 ， 利尿劑 、 胃藥或消炎止痛藥 ， 長(zhǎng)期鋰治療等 ； 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第三十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 骨的重建是性成熟后骨代謝的主要形式 。 因?yàn)楣堑霓D(zhuǎn)換都在骨的外表進(jìn)行 ， 皮質(zhì)骨可利用的外表較少 ， 松質(zhì)骨的面積 /容積比例為皮質(zhì)骨的 8～10倍 ， 因而骨質(zhì)疏松在松質(zhì)骨較皮質(zhì)骨發(fā)生更早 、更明顯 。 人體長(zhǎng)期缺鈣而得不到糾正 ， 致使甲狀旁腺逐漸進(jìn)入亢進(jìn)狀態(tài) ， 進(jìn)而造成骨鈣減少 ， 血鈣和軟組織鈣含量增加的反常現(xiàn)象 。 腰背痛是老年骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的病癥 ，占疼痛患者中的 70％ 80％ 。 脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成 ， 骨質(zhì)疏松發(fā)生早而明顯 ， 且此局部是身體的支柱 ， 負(fù)重量大 ， 尤其 T1 T12和 L3， 負(fù)荷量更大 ， 容易壓縮變形 ， 使脊椎前傾 ， 背曲加劇 ， 形成駝背 。 一般骨量喪失 20％ 以上時(shí)即易發(fā)生骨折 。 第五十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔一〕臨床診斷 第五十四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 觀察骨折必需照 X線片 。 此方法適用于基層沒(méi)有骨礦含量測(cè)定設(shè)備的單位進(jìn)行骨礦含量粗略定量估計(jì)時(shí)用 ， 不適用骨質(zhì)疏松科研 、 判定藥物療效及骨量減少疾病的鑒別診斷 。 對(duì)于在 45歲前絕經(jīng)；曾行子宮或卵巢切除手術(shù)；曾有月經(jīng)不規(guī)律或月經(jīng)稀少 ， 尤其是月經(jīng)停止達(dá) 6個(gè)月以上；長(zhǎng)期服用類固醇藥物；曾有輕輕摔倒或受傷就發(fā)生過(guò)骨折等情況 ， 需要骨密度檢查 。當(dāng) γ 射線穿過(guò)測(cè)定部位人體組織時(shí) ,γ 射線被吸收的量隨組織的性質(zhì)及厚度不同而不同 ， 根據(jù)軟組織和水對(duì) γ 射線吸收相同的特點(diǎn) ， 利用水浴來(lái)消除軟組織的影響 ， 即可計(jì)算出骨組織對(duì) γ射線的吸收量 ， 再經(jīng)一定公式換算 ， 即可得出骨密度值 。 常用的測(cè)量部位是尺橈骨中遠(yuǎn)段 1／ 3交界處的骨干 ， 目前有人嘗試用于測(cè)量跟骨骨密度 。 此方法運(yùn)用于臨床骨質(zhì)疏松癥的監(jiān)測(cè)及藥物的療效觀察 ， 主要測(cè)定部位為 L2L4。 適用范圍：全身及任一骨骼的骨礦含量測(cè)定 ， 代謝性骨病的診斷及療效評(píng)價(jià) ， 建立人體骨量標(biāo)準(zhǔn) ， 觀察骨量隨年齡的變化規(guī)律及骨疾病的過(guò)程等 。 這個(gè)圖像就是 X 線衰減的系數(shù)圖 ， 由它就可用來(lái)測(cè)定掃描層面任何部位的組織密度 . QCT能反映三維結(jié)構(gòu)骨密度 ， 可以選擇性地評(píng)價(jià)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量 。 此方法適用于：骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷 ， 研究松質(zhì)骨形態(tài)與結(jié)構(gòu)變化 ， 多在科研應(yīng)用 ， 不適于臨床推廣 。 〔二〕骨量診斷 第七十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 另外 QUS無(wú)放射性 ， 儀器體積小 ， 移動(dòng)操作方便 ， 設(shè)備及檢查費(fèi)用低 。 缺乏之處：具有輻射性 ， 設(shè)備復(fù)雜不易普及 ， 很多實(shí)際技術(shù)問(wèn)題未解決 ， 還不適用臨床推廣 ， 科研實(shí)驗(yàn)上運(yùn)用亦不多 。 骨質(zhì)疏松的定義是骨量減少 ， 骨組織的顯微結(jié)構(gòu)改變 ， 骨的力學(xué)強(qiáng)度下降 ，脆性增高 ， 骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身骨代謝性疾病 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第七十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 BGP升高明顯 ， 雌激素治療 2－ 8周后 BGP下降 50％ 以上 。 ② 尿羥賴氨酸糖甙 〔 HOLG〕 ： 反映骨吸收的指標(biāo) ， 較 HOP更靈敏 ， 老年性骨質(zhì)疏松癥患者的 HOLG可升高 。 ③ 血清鎂：鎂是體內(nèi)重要的礦物質(zhì) ， 人體 50％ 的鎂存在于骨組織 ， 低鎂可影響維生素 D的活性 ， 腸道對(duì)鎂的吸收隨著年齡的增長(zhǎng)而減少 ， 老年性骨質(zhì)疏松癥血清鎂下降 。 骨 X線顯示骨密度降低 ， 骨小梁減少 ， 骨結(jié)構(gòu)模糊等 。 由于儀器及精度不同 ， 操作技術(shù)不同 ， 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差大小有所影響 。 〔 二 〕 骨質(zhì)疏松治療的原那么是： ： 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)為疼痛 、 駝背 、 骨折等 。 在女性絕經(jīng)后快速喪失時(shí)應(yīng)采用相應(yīng)的治療和預(yù)防措施 。 人體骨代謝主要調(diào)節(jié)激素 : 降鈣素 (CT)—由甲狀腺 “ C細(xì)胞 〞 所分泌 ， 可降低骨轉(zhuǎn)換 ， 抑制骨吸收 ， 促進(jìn)骨形成 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 2〕 促進(jìn)骨形成的藥物： 氟化物 〔 Florid〕 同化類固醇激素 〔 A n a b o l i c steroids〕 孕激素 、 雄激素 甲狀旁腺素 〔 PTH〕 生長(zhǎng)激素 〔 GH〕 骨生長(zhǎng)因子 〔 IGF〕 等 1,25二羥維生素 D3 第一百零三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 鈣劑： 鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的重要礦物質(zhì) ， 鈣促進(jìn)骨礦化 、 骨正常成長(zhǎng) ， 在青春期可促使骨量的發(fā)育 (骨峰值 )、 降低絕經(jīng)期骨的喪失 ， 改善老年期的骨密度 。 鈣需要量成人每天以 800～ 1000mg為宜 ， 盡可能從天然食物中攝取 ， 盡量通過(guò)改善飲食結(jié)構(gòu) ，到達(dá)從天然食品中獲取足量鈣的目的 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 假使采用特殊的抗骨質(zhì)疏松藥物 ， 如骨吸收抑制劑治療中斷時(shí) ，可用鈣劑作維持治療以減低任何反響性骨的吸收增加 (反彈現(xiàn)象 )。 含維生素 D豐富的食物包括有牛奶 、 奶制品 、 沙丁魚(yú) 、 青魚(yú) 、唯魚(yú) 、 金槍魚(yú) 、 蛋黃 、 動(dòng)物肝等 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十五頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 婦女絕經(jīng)后應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予雌激素 ， 可以延緩絕經(jīng)后鈣的喪失 。 ? 2)有子宮者應(yīng)加用孕激素以抑制雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激作用 。 經(jīng)臨床觀察 ， 降鈣素在代謝性骨痛鎮(zhèn)痛治療中的地位是無(wú)法被取代的 。 孕期 、 兒童 、 哺乳期婦女不用 。 二膦酸鹽藥物的研發(fā)十分迅速 ， 己合成的化合物達(dá) 300多個(gè) ， 上市與進(jìn)行臨床驗(yàn)證有9個(gè) 。 阿侖膦酸鈉 (Alendronate,ALD,商品名福善美 ,固邦 )是第一個(gè)專為治療骨質(zhì)疏松而設(shè)計(jì)的藥物 ， 對(duì)骨礦密度有明顯增強(qiáng)作用 ， 其平安性 、 療效以及長(zhǎng)期使用耐受性等均較一代優(yōu)勢(shì) 。 氟化物： 能刺激成骨細(xì)胞的成骨活性和骨形成能力 。 有股骨頸骨折史或骨密度極低者慎用 。 傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛劑以及肌肉松弛藥物在某些情況下亦有用；但應(yīng)注意個(gè)人耐受力的差異性 〔 延續(xù)效應(yīng) 〕 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 氟劑的治療劑量范圍狹窄 。 禁忌癥包括：低鈣血癥 ， 腎功能低下 (肌酐去除率＜ 35 ml/min),活動(dòng)性上消化道疾病 ,孕婦 、 哺乳婦女及兒童 。 第一百二十六頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 二膦酸鹽 (bisphosphonates， BPs) ： 是焦磷酸鹽 (pyrophosphate,PPi)的穩(wěn)定類似物 ， 是非激素的一類藥物 ， 根本藥理作用是抑制破骨細(xì)胞的骨吸收活性 ， 并對(duì)體內(nèi)鈣代謝有顯著作用 ， 降低骨轉(zhuǎn)換率 ， 增加骨量 、骨礦密度 ， 降低骨折率并緩解骨痛 ， 用于治療與骨吸收增加有關(guān)疾病 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十一頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 ? 4)定期檢查子宮 ， 特別內(nèi)膜的形態(tài)和厚度的變化 。 第一百一十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 骨化三醇 Calcitriol(羅蓋全 Rocaltrol、 溉純 Calcijex) ， 1 ～ 2次 /日 應(yīng)用活性維生素 D3 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣水平 。 每日給予多種維生素制劑內(nèi)含 400U維生素 D可以受益 ， 將提供一個(gè)正常的維生素 D含量 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十二頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 增加鈣的吸收 ， 可予碳酸鈣 +D：鈣爾奇 D和凱思立 D。 食源性鈣攝入缺乏時(shí) ， 可選用鈣制劑補(bǔ)足 。 應(yīng)用鈣制劑的目的是補(bǔ)充鈣量 ， 抑制甲狀旁腺亢進(jìn) ， 改善骨吸收和骨形成平衡 。 鈣 第一百零四頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 PTH作用于成骨細(xì)胞促其分泌骨吸收因子 IL IL11等 ， 從而促進(jìn)破骨細(xì)胞作用骨吸收 1,25(OH)2D3(1,25二羥維生素 D3)—對(duì)骨代謝多方面影響 ， 雙向并與劑量有關(guān) 。 3． 預(yù)防骨折的發(fā)生 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十七頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 比方疼痛由于骨吸收及微小骨折或骨質(zhì)疏松癥使其周圍軟組織拉扯所致 。 醫(yī)療單位自己尚未做峰值骨密度調(diào)查 ， 或標(biāo)準(zhǔn)差不便應(yīng)用時(shí) ， 采用百分率表示方法 。 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 第八十九頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 老年性骨質(zhì)疏松癥尿鈣 、 磷在正常范圍 ， 尿鎂略低于正常 。 ③ 血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶 〔 TRAP〕 ： 主要由破骨細(xì)胞釋放 ， 是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標(biāo) ， 老年性骨質(zhì)疏松癥患者 TRAP增高不顯著 。 ③ 血清 Ⅰ 型前膠原羧基端前肽 〔 PICP〕 ： 成骨細(xì)胞合成膠原時(shí)的中間產(chǎn)物 ， 反映成骨細(xì)胞活動(dòng)狀態(tài)的敏感指標(biāo) 。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第七十八頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 測(cè)定血 、 尿的礦物質(zhì)及某些生化指標(biāo)有助于判斷骨代謝狀態(tài)及骨更新率 (骨轉(zhuǎn)換率 )的快慢 ， 對(duì)骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷有重要意義 。 全身的骨骼 ， 按部位可分為中軸骨和周圍骨 ， 按骨的結(jié)構(gòu)與形態(tài)不同可分為密質(zhì)骨和松質(zhì)骨 ， 它們各自骨礦物質(zhì)開(kāi)始喪失的時(shí)間 、 方式和速度均不完全一樣 ， 因此針對(duì)不同的部位選擇適宜的骨量檢測(cè)方法 、 測(cè)量部位及正常參考值就顯得很重要 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十三頁(yè)，共一百四十九頁(yè)。 另外超聲波在能反響骨的結(jié)構(gòu)問(wèn)題上目前尚未解決 。 與 DXA法相關(guān)性良好 ， 該法操作簡(jiǎn)便 、 平安無(wú)害 ，價(jià)