【文章內容簡介】 松危險因素； 有脆性骨折史的男 、 女成年人 〔 輕輕摔倒或受傷就發(fā)生骨折 〕 ； 各種原因性激素水平低下的男 、 女成年人：對于在 45歲前絕經；曾行子宮或卵巢切除手術；曾有月經不規(guī)律或月經稀少 ， 尤其是月經停止達 6個月以上 〕 ； X線攝片已有骨質疏松改變者； 有影響骨礦代謝的疾病和藥物史 ， 如長期服用類固醇藥物； 接受骨質疏松治療進行療效監(jiān)測者 。 〔二〕骨量診斷 第六十頁，共一百四十九頁。 對于在 45歲前絕經；曾行子宮或卵巢切除手術；曾有月經不規(guī)律或月經稀少 ， 尤其是月經停止達 6個月以上；長期服用類固醇藥物；曾有輕輕摔倒或受傷就發(fā)生過骨折等情況 ， 需要骨密度檢查 。 〔二〕骨量診斷 第六十一頁，共一百四十九頁。 二種計量單位： ① 骨礦物含量 (bone mineral content。BMC) g/cm ； ② 骨密度 (bone mineral density。BMD) g/cm2 ； 一般檢測儀器都同時標出 ， 目前普遍采用BMD的數據來表示 。 〔二〕骨量診斷 第六十二頁，共一百四十九頁。 (1)單光子吸收測定法 〔 SPA〕 根本原理：應用放射性同位素源發(fā)出一定量的 γ 射線作為光源 (常用為 135I和 241Am)。［ 單能 X線骨密度測定儀 (SXA)那么以 X線為光源 ］ 。當 γ 射線穿過測定部位人體組織時 ,γ 射線被吸收的量隨組織的性質及厚度不同而不同 ， 根據軟組織和水對 γ 射線吸收相同的特點 ， 利用水浴來消除軟組織的影響 ， 即可計算出骨組織對 γ射線的吸收量 ， 再經一定公式換算 ， 即可得出骨密度值 。 優(yōu)點：設備較簡單 ， 價格低廉 ， 檢查費用低 。 適于流行病學調查 。 缺乏之處：精確性和重復性欠理想 。 精確度可達 2%， 準確度約為 6%， 重復測量精確度較好 。 測量的精確度易受被測量者及操作者的影響 ， 只能測量四肢皮質骨 ， 不易準確定位 ， 不能分辨松質骨和密質骨 ， 機器的同位素放射源需常更換且不能隨便搬動 ， 使用場所有限制 。 當皮質骨厚度超過 2mm時 ,γ 射線的吸收衰減曲線不呈線性下降 。 此方法適用于廣闊基層單位骨礦含量普查 ， 監(jiān)視疾病對骨礦物質的影響 ， 觀察藥物對骨礦代謝的療效 ， 但較少直接用于骨疾病的診斷與鑒別診斷 。 常用的測量部位是尺橈骨中遠段 1／ 3交界處的骨干 ， 目前有人嘗試用于測量跟骨骨密度 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十三頁，共一百四十九頁。 (2)雙光子吸收法 (DPA) 根本原理：利用能發(fā)射兩種不同能量 γ 射線的同位素 (常用為 153Ca)光源 ，對同一部位的骨骼進行橫形掃描 ,并由同步移動的碘化鈉探測器測出 γ 射線的吸收衰減值 ,再自動顯示骨礦含量 。 優(yōu)點：可測量軀干骨 (脊柱 、 骨盆等 )的皮質骨與松質骨 ， 并可自行消除軟組織及骨髓對骨量測量結果的影響 。 精確度較好 ， 約為 3%。 缺乏之處：空測分辨率差 ， 碘化鈉探測器所顯示的衰減值是掃描線路上衰減值的總和 ， 不僅是椎體骨質 ， 還包括富于皮質骨的椎體終板和后部附件之衰減值在內 。 如果椎體有壓縮骨折 、 椎體增生 、 椎旁組織鈣化等都會被納入測定值 ， 明顯影響了測量值的準確性和可重復性 。另外 DPA測量的掃描時間長 ， 輻射量較大 (每個部位 2030分鐘 )， 同樣也存在要經常更換放射源等 (約１年半換一次 ， 6000元 /次 )， 隨后研制出來的雙能 X線骨密度儀已逐漸取代 DPA儀 。 此方法運用于臨床骨質疏松癥的監(jiān)測及藥物的療效觀察 ， 主要測定部位為 L2L4。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十四頁，共一百四十九頁。 (3)雙能 X線吸收法 (DEXA) 根本原理：利用 K緣濾過板或開關切換 ， 由 X線射線源得到兩種不同能量的光子 ， 以此對檢測部位進行掃描 ， 再由同步運行的上下兩個探測器測出光子被吸收后的衰減值 ， 經計算機處理后的 X線吸收圖像及數據可由打印設備列印出來 。 優(yōu)點：可以區(qū)分骨 、 肌肉 、 脂肪等組織 ， 從而消除脂肪等軟組織對 BMC的影響 ， 使脂肪所造成的測量誤差減少到 5%以下 ， 提高了測量的準確性 。它還可以進行準確定位 ， 去除了異位鈣化所造成的影響 。 可以進行全身骨或任何部位骨的測量 ， 輻射量少 ， 僅一般 X線攝片的 1%， 檢測快 ， 每個部位 46分鐘 。 圖像的空間分辨高 ， 約為 ， 精確度約為 DPA的 3倍 。 缺乏之處：設備較昂貴 ， 檢查費用高 ， 難于普及 。 適用范圍：全身及任一骨骼的骨礦含量測定 ， 代謝性骨病的診斷及療效評價 ， 建立人體骨量標準 ， 觀察骨量隨年齡的變化規(guī)律及骨疾病的過程等 。 其測量部位雖可用于全身任一骨 ， 但常用于 L14腰椎及股骨頸部 。 此法較準確 ， 重復性好 ， 值得推廣應用 。 DEXA方法被認為是目前診斷骨質疏松的金標準 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十五頁，共一百四十九頁。 〔 QCT〕 根據鈣化組織離子射線吸收的量應用計算機計算的一種成像技術 。 根本原理也是利用 X線窄束通過物體后衰減的多少而進行計算的 。 所不同的是它能利用多個方向的 X線窄束對某一選定的層面進行照射 ， 經投影重建數字化后 ， 將三維的空間立體解剖結構攝成二維的 CT平面圖像 。 這個圖像就是 X 線衰減的系數圖 ， 由它就可用來測定掃描層面任何部位的組織密度 . QCT能反映三維結構骨密度 ， 可以選擇性地評價皮質骨和松質骨骨量 。 但準確度及重復性稍差 ， 受試者接受 X線量較大 ， 吸收放射線較多 ， 不易普及應用 。 〔二〕骨量診斷 第六十六頁，共一百四十九頁。 QCT方法的優(yōu)點：可正確單獨選擇脊柱等全身不同部位的骨骼 ， 能排除周圍組織對測量結果的影響 ， 能分別測定松質骨與皮質骨的骨礦變化 ， 特別是能選擇測量椎體的松質骨是其獨特能力 ， 測定值的敏感性和準確性都高 。 缺乏之處：測量的準確性和重復精度受多種因素影響 ， 如 CT機自身的不穩(wěn)定 、 射線硬度 、 掃描場內射線不均質性 、 較正體模的制作材料 、 受檢部位的掃描場內位置等 。 對于單能量 CT， 骨內不定量脂肪可造成測量誤差 ， 對于周圍骨的骨密度雖理論上可行 ， 但如不做復雜的數據處理 ， 那么測不出結果 。另外 QCT測量時存在射線大 ， 費用高 ， 設備不普及等 。 目前臨床應用的大多是單能 QCT〔 SEQCT〕 ,不能區(qū)分和排除軟組織的影響；雖雙能 QCT已解決此問題 ， 但 X線量大 ， 目前臨床不常用 。 此方法適用于：骨質疏松癥的鑒別診斷 ， 研究松質骨形態(tài)與結構變化 ， 多在科研應用 ， 不適于臨床推廣 。 常用測量部位是腰椎的松質骨局部 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十七頁，共一百四十九頁。 骨量診斷 以上幾種骨密度檢查法 ， 在診斷上目前普遍參考1994年 WHO提出的白人婦女骨質疏松癥診斷標準： ① 骨密度低于青年峰值＜ 1SD， 為 正常 ； ② ＞ 1SD~ ≤， 稱 骨量低下 (osteopenia)； ③ ≥， 稱 骨質疏松 ； ④ ≥ 伴有 1 ~ 2以上腰椎骨折者 ,稱 嚴重骨質疏松 。 〔二〕骨量診斷 第六十八頁，共一百四十九頁。 建議參照世界衛(wèi)生組織〔 WHO〕的診斷標準 (1998) 骨密度 BMD值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值 缺乏 1個標準差 ——正常； 降低 1～ ——骨量低下〔骨量減少〕； 降低程度等于和大于 ——骨質疏松癥； 假設同時伴有一處或多處骨折 ——嚴重骨質疏松癥。 第六十九頁，共一百四十九頁。 骨量診斷 國內目前建議 的診斷標準是 女性 骨量 (骨密度 )低于青年峰值 ≤ SD、男性為 SD者可診斷為骨質疏松癥 。 〔二〕骨量診斷 第七十頁，共一百四十九頁。 〔 USA〕 根據超聲波在骨組織內傳播的速度 、 衰減的程度計算骨量 ， 可測定骨密度和骨強度 ， 但僅能應用于周圍肢體骨 。 與 DXA法相關性良好 ， 該法操作簡便 、 平安無害 ，價格廉價 。 目前診斷確實切價值還處在臨床研究過程中 。 定量超聲法 (QUS)的根本原理是：利用超聲波的反射與穿透能力 ， 讓超聲波在骨質中軸向傳播 ， 根據骨骼強度與超聲傳播速度成正比的特性 ， 通過測量超聲波在骨中反射和穿透的衰減值 ， 從而判定骨的機械強度 、 密度 、 彈性 、 微結構和脆性等 。 〔二〕骨量診斷 第七十一頁，共一百四十九頁。 定量超聲法 (QUS)的優(yōu)點：以上的光子吸收法 、 DEXA、 QCT等雖可反響骨骼的礦物鹽含量 ， 但均不能反響骨骼的強度 、彈性 、 微結構和脆性 。 而 QUS的速度與骨組織的彈性系數和強度具有很好的相關性 ， 可以反響骨量及骨的力學特征 ， 是預測骨折危險性的一個理想指標 。 另外 QUS無放射性 ， 儀器體積小 ， 移動操作方便 ， 設備及檢查費用低 。 缺乏之處：雖然有人提出 QUS可用于多種骨骨量的檢測 ， 但尚未得到公認 ， 目前根本只適用于髕骨 、 跟骨和脛骨 ， 不能用于易發(fā)生骨折的脊柱及股骨上端 。 另外超聲波在能反響骨的結構問題上目前尚未解決 。 此方法適用于骨質疏松程度及骨折危險度的預測 ， 骨疾病鑒別診斷 ， 骨結構變化規(guī)律的研究等 。 目前最常用測量部位是跟骨 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十二頁，共一百四十九頁。 MRI法 此測量方法的根本原理是：在穩(wěn)定的磁場下 ， 臨近具有不同磁化率的兩種物質時相(如骨小梁與骨髓 )的交界處具有空間的不均一性 ， 通過研究這種不均一性的磁場梯度 ， 就可評估骨小梁的空洞結構及形態(tài)變化 ， 從而反映出骨質疏松程度 。 優(yōu)點：能清晰顯示骨小梁的形態(tài)結構 ， 理論上可測部位多 ， 較為準確 。 缺乏之處：具有輻射性 ， 設備復雜不易普及 ， 很多實際技術問題未解決 ， 還不適用臨床推廣 ， 科研實驗上運用亦不多 。 測定部位可能主要在富含松質骨的骨骼 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十三頁，共一百四十九頁。 單純依靠骨密度來診斷骨質疏松并不十分準確 。 近年來 ，對骨折的描述由單純的結構指標 〔 骨密度 〕 開展到結構加功能 〔 骨強度 〕 的綜合指標 。 在分析骨強度的過程中 ， 當力以人體的體重為單位時 ， 骨的強度被稱為抗骨折能力 ， 而抗骨折能力的大小取決于每個人骨的幾何結構 、 骨密度 、 骨骼的材料性能 、 體重及肌肉力量等諸多因素 ， 任何一個量的變化 ， 都可以引起人的抗骨折能力的變化 。 把抗骨折能力作為診斷骨質疏松的新指標 ， 提高了診斷的準確性 ， 實現了個體化的定量診斷 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十四頁，共一百四十九頁。 骨質疏松的定義是骨量減少 ， 骨組織的顯微結構改變 ， 骨的力學強度下降 ，脆性增高 ， 骨折危險性增加的一種全身骨代謝性疾病 。 因此要診斷骨質疏松癥必須首先進行骨量判斷 。 全身的骨骼 ， 按部位可分為中軸骨和周圍骨 ， 按骨的結構與形態(tài)不同可分為密質骨和松質骨 ， 它們各自骨礦物質開始喪失的時間 、 方式和速度均不完全一樣 ， 因此針對不同的部位選擇適宜的骨量檢測方法 、 測量部位及正常參考值就顯得很重要 。 骨量是骨有機物和骨礦物質的總和 ， 但目前尚無活體骨有機物質的測量方法 ， 因此真正意義的骨量測定十分困難 ， 故臨床或科研中常以骨礦物質的測定來代替骨量測定 。 骨的力學強度下降是骨質疏松的本質特征 ， 而骨的力學特點取決于骨基質的材料特征 、 骨顯微結構及骨礦含量 。 從這三點看 ， 對于前二者以上無創(chuàng)傷性檢測方法均不能真正反響出來 。 在定量超聲 、 定量 CT、 定量 MRI方法上雖有可能反響骨的材料特征及其顯微結構 ， 但許多技術上尚未解決 ， 還須進一步改進 ，需要開展更高分辨率的 CT與 MRI， 并深入探討聲速與骨量 、 骨彈性模量 、 骨結構的關系 。 目前而言 ,尋找更敏感特異性的能反響骨的結構特點及材料變化的生化指標可能是很好的途徑 ,這就依靠骨質疏松癥根底研究的更深入開展 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十五頁，共一百四十九頁。 骨質疏松主要為成骨 –破骨之間的失衡 ， 可呈高轉換和低轉換二種類型 ， 反映這些代謝的指標有間接和直接二種 。 測定血 、 尿的礦物質及某些生化指標有助于判斷骨代謝狀態(tài)及骨更新率 (骨轉換率 )的快慢 ， 對骨質疏