【正文】 的指標(biāo) ， 可借以指導(dǎo)及時(shí)修正治療方案 。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第七十七頁，共一百四十九頁。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第七十九頁，共一百四十九頁。 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 BGP升高明顯 ， 雌激素治療 2－ 8周后 BGP下降 50％ 以上 。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第八十一頁，共一百四十九頁。 ② 尿羥賴氨酸糖甙 〔 HOLG〕 ： 反映骨吸收的指標(biāo) ， 較 HOP更靈敏 ， 老年性骨質(zhì)疏松癥患者的 HOLG可升高 。 (3)血 、 尿骨礦成分的檢測(cè)： ① 血清總鈣：老年性骨質(zhì)疏松癥血鈣一般在正常范圍 。 ③ 血清鎂：鎂是體內(nèi)重要的礦物質(zhì) ， 人體 50％ 的鎂存在于骨組織 ， 低鎂可影響維生素 D的活性 ， 腸道對(duì)鎂的吸收隨著年齡的增長而減少 ， 老年性骨質(zhì)疏松癥血清鎂下降 。 老年骨質(zhì)疏松癥的診斷診斷程序： ， 確定骨質(zhì)疏松是否成立； 〔 有原發(fā)病因 〕 ； 、 絕經(jīng)時(shí)間及骨轉(zhuǎn)換類型確定絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥 。 骨 X線顯示骨密度降低 ， 骨小梁減少 ， 骨結(jié)構(gòu)模糊等 。 二、百分率法：參考日本 1996年改動(dòng)版的標(biāo)準(zhǔn) BMD比同性別人群峰值骨量均值減少 1%～ 12%為根本正常； BMD比同性別人群峰值骨量均值減少 13%～ 24%為骨量減少； BMD比同性別人群峰值骨量均值減少 25%以上為骨質(zhì)疏松癥， 假設(shè)同時(shí)伴有身體一處或多處部位骨折者為重度骨質(zhì)疏松癥。 由于儀器及精度不同 ， 操作技術(shù)不同 ， 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)差大小有所影響 。 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 鑒別診斷 : 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷 ， 首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 ， 如肝臟疾病 、 多發(fā)性骨髓瘤 、 骨轉(zhuǎn)移癌 、 急性白血病 、 吸收不良綜合癥 、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 、 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 、骨軟化癥 、 庫興綜合癥 、 酒精中毒以及藥物 〔 如糖皮質(zhì)激素 、 抗癲癇藥和肝素 〕 等引起的疾患 。 〔 二 〕 骨質(zhì)疏松治療的原那么是： ： 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)為疼痛 、 駝背 、 骨折等 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十四頁，共一百四十九頁。 在女性絕經(jīng)后快速喪失時(shí)應(yīng)采用相應(yīng)的治療和預(yù)防措施 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 非藥物方法： 營養(yǎng) 運(yùn)動(dòng) 改善生活方式 戒煙酒 防止跌倒 使用髖部保護(hù)器 光療 高頻電療 。 人體骨代謝主要調(diào)節(jié)激素 : 降鈣素 (CT)—由甲狀腺 “ C細(xì)胞 〞 所分泌 ， 可降低骨轉(zhuǎn)換 ， 抑制骨吸收 ， 促進(jìn)骨形成 。 雌激素 —抑制骨吸收 ， 雄激素 —促進(jìn)骨形成 、 抑制骨吸收 生長激素 (GH),骨生長因子 (IGF)—有利骨鈣化 、 骨形成 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 2〕 促進(jìn)骨形成的藥物： 氟化物 〔 Florid〕 同化類固醇激素 〔 A n a b o l i c steroids〕 孕激素 、 雄激素 甲狀旁腺素 〔 PTH〕 生長激素 〔 GH〕 骨生長因子 〔 IGF〕 等 1,25二羥維生素 D3 第一百零三頁，共一百四十九頁。 其中有些藥物尚在研究中 ， 目前未廣泛應(yīng)用于臨床 。 鈣劑： 鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的重要礦物質(zhì) ， 鈣促進(jìn)骨礦化 、 骨正常成長 ， 在青春期可促使骨量的發(fā)育 (骨峰值 )、 降低絕經(jīng)期骨的喪失 ， 改善老年期的骨密度 。 補(bǔ)鈣應(yīng)注意以下幾點(diǎn) :對(duì)治療前攝鈣水平低的補(bǔ)鈣效果好；與其它治療骨質(zhì)疏松的藥物聯(lián)合應(yīng)用比單純補(bǔ)鈣效果好；骨質(zhì)疏松僅僅補(bǔ)鈣是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的 ， 鈣劑也缺乏以防止絕經(jīng)以后骨質(zhì)的流失和骨質(zhì)疏松癥 。 鈣需要量成人每天以 800～ 1000mg為宜 ， 盡可能從天然食物中攝取 ， 盡量通過改善飲食結(jié)構(gòu) ，到達(dá)從天然食品中獲取足量鈣的目的 。 老年人建議每日補(bǔ)充元素鈣 1200mg， 分次給予 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十頁，共一百四十九頁。 活性鈣 、 蓋天力 、 龍牡壯骨沖劑均屬天然生物鈣制劑 ， 均可用于預(yù)防老年骨質(zhì)疏松癥 。 假使采用特殊的抗骨質(zhì)疏松藥物 ， 如骨吸收抑制劑治療中斷時(shí) ，可用鈣劑作維持治療以減低任何反響性骨的吸收增加 (反彈現(xiàn)象 )。 VitD的主要作用是促進(jìn)腸道鈣 、 磷的吸收 ， 抑制甲狀旁腺素 (PTH)分泌 ， 促進(jìn)骨細(xì)胞分化和骨礦化 ， 減少骨吸收 ， 而增加骨量 。 含維生素 D豐富的食物包括有牛奶 、 奶制品 、 沙丁魚 、 青魚 、唯魚 、 金槍魚 、 蛋黃 、 動(dòng)物肝等 。 老年人一般維生素 D吸收代謝 、 生物活化 〔 羥化 〕 功能下降 ， 影響鈣的吸收 ， 有時(shí)需使用其活性代謝物才能奏效 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十五頁，共一百四十九頁。 單純補(bǔ)充維生素 D同補(bǔ)鈣一樣 ， 是缺乏以治療骨質(zhì)疏松癥的 。 婦女絕經(jīng)后應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予雌激素 ， 可以延緩絕經(jīng)后鈣的喪失 。 雌激素制劑有天然和人工合成二類 ① 天然雌激素常用的有 倍美力 〔 Premarin〕 倍美安 〔 Premelle〕 ； 倍美盈 〔 Premellecycle〕 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十八頁，共一百四十九頁。 ? 2)有子宮者應(yīng)加用孕激素以抑制雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激作用 。 ? 6)停藥后繼續(xù)監(jiān)測(cè) 。 經(jīng)臨床觀察 ， 降鈣素在代謝性骨痛鎮(zhèn)痛治療中的地位是無法被取代的 。 合成鰻魚降鈣素 Elcatonin〔 益蓋寧 Elcitonin 20u/支 〕 皮下或肌肉注射 ,20u qw/10u q3d 由于降鈣素在胃內(nèi)被分解 ， 所以必須經(jīng)注射或鼻噴霧給藥 。 孕期 、 兒童 、 哺乳期婦女不用 。 在骨質(zhì)疏松治療時(shí)能穩(wěn)定甚至增加骨小梁的骨量 。 二膦酸鹽藥物的研發(fā)十分迅速 ， 己合成的化合物達(dá) 300多個(gè) ， 上市與進(jìn)行臨床驗(yàn)證有9個(gè) 。 一些臨床研究發(fā)現(xiàn)其用藥 1～ 2年后 ,骨量增加處于穩(wěn)態(tài) ,且相當(dāng)患者出現(xiàn)高磷血癥和抑制骨的礦化 ,骨軟化等不良反響 。 阿侖膦酸鈉 (Alendronate,ALD,商品名福善美 ,固邦 )是第一個(gè)專為治療骨質(zhì)疏松而設(shè)計(jì)的藥物 ， 對(duì)骨礦密度有明顯增強(qiáng)作用 ， 其平安性 、 療效以及長期使用耐受性等均較一代優(yōu)勢(shì) 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十八頁，共一百四十九頁。 氟化物： 能刺激成骨細(xì)胞的成骨活性和骨形成能力 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十頁，共一百四十九頁。 有股骨頸骨折史或骨密度極低者慎用 。 此類激素在治療骨質(zhì)疏松癥方面局限性較多 ， 睪丸酮增加了心血管病的危險(xiǎn)并會(huì)促發(fā)前列腺癌 ， 因此 應(yīng)用不多 。 傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛劑以及肌肉松弛藥物在某些情況下亦有用；但應(yīng)注意個(gè)人耐受力的差異性 〔 延續(xù)效應(yīng) 〕 。 已確診骨質(zhì)疏松癥的患者不適合應(yīng)用 前列腺素抑制劑 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十三頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十二頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十一頁，共一百四十九頁。 其臨床療效主要是緩解骨質(zhì)疏松病癥 ， 提高骨密度 ， 降低脊椎骨折發(fā)生率 。 氟劑的治療劑量范圍狹窄 。 用法可 10mg/天 ， 連續(xù)使用多年 ， 也可 70mg/周一次用藥 ， 減少屢次用藥的麻煩 ， 從新近的研究報(bào)道顯示 ，兩種用法療效相當(dāng) ， 除此之外還可和降鈣素 、 雌激素聯(lián)合使用 ， 以提高療效 。 禁忌癥包括：低鈣血癥 ， 腎功能低下 (肌酐去除率＜ 35 ml/min),活動(dòng)性上消化道疾病 ,孕婦 、 哺乳婦女及兒童 。 藥物副作用主要為胃腸道反響 。 第一百二十六頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十四頁，共一百四十九頁。 二膦酸鹽 (bisphosphonates， BPs) ： 是焦磷酸鹽 (pyrophosphate,PPi)的穩(wěn)定類似物 ， 是非激素的一類藥物 ， 根本藥理作用是抑制破骨細(xì)胞的骨吸收活性 ， 并對(duì)體內(nèi)鈣代謝有顯著作用 ， 降低骨轉(zhuǎn)換率 ， 增加骨量 、骨礦密度 ， 降低骨折率并緩解骨痛 ， 用于治療與骨吸收增加有關(guān)疾病 。 長期應(yīng)用 ， 骨吸收與骨形成可能均下降 ，故應(yīng)間斷用藥并以生化指標(biāo)監(jiān)測(cè) 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十一頁，共一百四十九頁。 降鈣素 (calcitonin,CT)： 具調(diào)節(jié)鈣代謝的一種多肽激素 ， 由甲狀腺濾泡旁 C細(xì)胞分泌 ， 能通過破骨細(xì)胞受體直接抑制其活性 ， 抑制骨吸收和骨自溶 ， 使骨骼釋放鈣減少 ， 吸收鈣增加 。 ? 4)定期檢查子宮 ， 特別內(nèi)膜的形態(tài)和厚度的變化 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十九頁，共一百四十九頁。 第一百一十七頁，共一百四十九頁。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 雌激素 /孕激素： 激素替代治療 〔 HRT〕 對(duì)減緩絕經(jīng)期前后婦女的快速骨喪失速率特別適合 。 骨化三醇 Calcitriol(羅蓋全 Rocaltrol、 溉純 Calcijex) ， 1 ～ 2次 /日 應(yīng)用活性維生素 D3 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣水平 。 主要副作用是高鈣血癥和高鈣尿癥 ， 用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鈣和肌酐 。 每日給予多種維生素制劑內(nèi)含 400U維生素 D可以受益 ， 將提供一個(gè)正常的維生素 D含量 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十三頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十二頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十一頁，共一百四十九頁。 增加鈣的吸收 ， 可予碳酸鈣 +D：鈣爾奇 D和凱思立 D。 老年患者接受鈣劑補(bǔ)充時(shí)要同時(shí)服用含鋅的多種維生素制劑 。 食源性鈣攝入缺乏時(shí) ， 可選用鈣制劑補(bǔ)足 。 而且鈣的攝入量假設(shè)超過了機(jī)體的需要量也可能是有害的 。 應(yīng)用鈣制劑的目的是補(bǔ)充鈣量 ， 抑制甲狀旁腺亢進(jìn) ， 改善骨吸收和骨形成平衡 。 第一百零五頁，共一百四十九頁。 鈣 第一百零四頁，共一百四十九頁。 第一百零一頁，共一百四十九頁。 PTH作用于成骨細(xì)胞促其分泌骨吸收因子 IL IL11等 ， 從而促進(jìn)破骨細(xì)胞作用骨吸收 1,25(OH)2D3(1,25二羥維生素 D3)—對(duì)骨代謝多方面影響 ， 雙向并與劑量有關(guān) 。 藥物治療 老年性骨質(zhì)疏松癥是由于老化所致的鈣調(diào)節(jié)激素失衡使骨形成障礙 ， 治療以應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑為主 。 3． 預(yù)防骨折的發(fā)生 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十七頁，共一百四十九頁。 在骨量增常年齡段我們盡量使骨峰值加大 ， 并使骨峰值維持較長時(shí)間； 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十五頁，共一百四十九頁。 比方疼痛由于骨吸收及微小骨折或骨質(zhì)疏松癥使其周圍軟組織拉扯所致 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 一 〕 治療目標(biāo) 1． 緩解疼痛 ， 改善活動(dòng)障礙； 2． 抑制骨的吸收 ， 糾正異常的骨轉(zhuǎn)換； 3． 增加骨量 ， 改善骨的質(zhì)量 ， 降低骨折的發(fā)生 。 醫(yī)療單位自己尚未做峰值骨密度調(diào)查 ， 或標(biāo)準(zhǔn)差不便應(yīng)用時(shí) ， 采用百分率表示方法 。 2024年制定的 ?中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn) (第二稿 )?：必須具備全身疼痛 ， 多以腰背疼痛為明顯 ， 輕微外傷可致骨折；或脊柱后凸畸形；或骨密度減少兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上者 。 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 第八十九頁，共一百四十九頁。 老齡人或絕經(jīng)后中老年女性 ， 出現(xiàn)局限性骨痛或背部慢性深部廣泛性鈍痛要考慮患者是否患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ， 同時(shí)做以下輔助檢查 ， 包括骨形成和骨吸收指標(biāo)：骨質(zhì)疏松時(shí)骨形成指標(biāo)降低 ， 骨吸收指標(biāo)輕度增加 。 老年性骨質(zhì)疏松癥尿鈣 、 磷在正常范圍 ， 尿鎂略低于正常 。 老年性骨質(zhì)疏松癥血磷一般正常 。 ③ 血漿抗酒石酸鹽酸性磷酸酶 〔 TRAP〕 ： 主要由破骨細(xì)胞釋放 ， 是反映破骨細(xì)胞活性和骨吸收狀態(tài)的敏感指標(biāo) ， 老年性骨質(zhì)疏松癥患者 TRAP增高不顯著 。 ① 尿羥脯氨酸 〔 HOP〕 ： 反映骨更新的指標(biāo) ， 老年性骨質(zhì)疏松癥 HOP變化不顯著 。 ③ 血清 Ⅰ 型前膠原羧基端前肽 〔 PICP〕 ： 成骨細(xì)胞合成膠原時(shí)的中間產(chǎn)物 ， 反映成骨細(xì)胞活動(dòng)狀態(tài)的敏感指標(biāo) 。 通過 BGP的測(cè)定可以了解成骨細(xì)胞的動(dòng)態(tài) ， 是骨更新的敏感指標(biāo) 。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第七十八頁，共一百四十九頁。 對(duì)骨轉(zhuǎn)換有明顯作用 ， 但其對(duì)于成骨或破骨作用的直接效果那么受多種因素影響 。 測(cè)定血 、 尿的礦物質(zhì)及某些生化指標(biāo)有助于判斷骨代謝狀態(tài)及骨更新率 (骨轉(zhuǎn)換率 )的快慢 ， 對(duì)骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷有重要意義 。 在定量超聲 、 定量 CT、 定量 MRI方法上雖有可能反響骨的材料特征及其顯微結(jié)構(gòu) ， 但許多技術(shù)上尚未解決 ， 還須進(jìn)一步改進(jìn) ，需要開展更高分辨率的 CT與 MRI， 并深入探討聲速與骨量 、 骨彈性模量 、 骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系 。 全身的骨骼 ， 按部位可分為中軸骨和周圍骨 ， 按骨的結(jié)構(gòu)與形態(tài)不同可分為密質(zhì)骨和松