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5-3老年骨質(zhì)疏松癥-08-143(存儲版)

2025-10-06 14:44上一頁面

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【正文】 骨更新的敏感指標 。 ① 尿羥脯氨酸 〔 HOP〕 : 反映骨更新的指標 , 老年性骨質(zhì)疏松癥 HOP變化不顯著 。 老年性骨質(zhì)疏松癥血磷一般正常 。 老齡人或絕經(jīng)后中老年女性 , 出現(xiàn)局限性骨痛或背部慢性深部廣泛性鈍痛要考慮患者是否患有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 , 同時做以下輔助檢查 , 包括骨形成和骨吸收指標:骨質(zhì)疏松時骨形成指標降低 , 骨吸收指標輕度增加 。 2024年制定的 ?中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準 (第二稿 )?:必須具備全身疼痛 , 多以腰背疼痛為明顯 , 輕微外傷可致骨折;或脊柱后凸畸形;或骨密度減少兩個標準差以上者 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 一 〕 治療目標 1. 緩解疼痛 , 改善活動障礙; 2. 抑制骨的吸收 , 糾正異常的骨轉(zhuǎn)換; 3. 增加骨量 , 改善骨的質(zhì)量 , 降低骨折的發(fā)生 。 在骨量增常年齡段我們盡量使骨峰值加大 , 并使骨峰值維持較長時間; 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十五頁,共一百四十九頁。 藥物治療 老年性骨質(zhì)疏松癥是由于老化所致的鈣調(diào)節(jié)激素失衡使骨形成障礙 , 治療以應(yīng)用骨形成促進劑為主 。 第一百零一頁,共一百四十九頁。 第一百零五頁,共一百四十九頁。 而且鈣的攝入量假設(shè)超過了機體的需要量也可能是有害的 。 老年患者接受鈣劑補充時要同時服用含鋅的多種維生素制劑 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十一頁,共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十三頁,共一百四十九頁。 主要副作用是高鈣血癥和高鈣尿癥 , 用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測血清鈣和肌酐 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 雌激素 /孕激素: 激素替代治療 〔 HRT〕 對減緩絕經(jīng)期前后婦女的快速骨喪失速率特別適合 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十九頁,共一百四十九頁。 降鈣素 (calcitonin,CT): 具調(diào)節(jié)鈣代謝的一種多肽激素 , 由甲狀腺濾泡旁 C細胞分泌 , 能通過破骨細胞受體直接抑制其活性 , 抑制骨吸收和骨自溶 , 使骨骼釋放鈣減少 , 吸收鈣增加 。 長期應(yīng)用 , 骨吸收與骨形成可能均下降 ,故應(yīng)間斷用藥并以生化指標監(jiān)測 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十四頁,共一百四十九頁。 藥物副作用主要為胃腸道反響 。 用法可 10mg/天 , 連續(xù)使用多年 , 也可 70mg/周一次用藥 , 減少屢次用藥的麻煩 , 從新近的研究報道顯示 ,兩種用法療效相當 , 除此之外還可和降鈣素 、 雌激素聯(lián)合使用 , 以提高療效 。 其臨床療效主要是緩解骨質(zhì)疏松病癥 , 提高骨密度 , 降低脊椎骨折發(fā)生率 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十二頁,共一百四十九頁。 已確診骨質(zhì)疏松癥的患者不適合應(yīng)用 前列腺素抑制劑 。 此類激素在治療骨質(zhì)疏松癥方面局限性較多 , 睪丸酮增加了心血管病的危險并會促發(fā)前列腺癌 , 因此 應(yīng)用不多 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十頁,共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十八頁,共一百四十九頁。 一些臨床研究發(fā)現(xiàn)其用藥 1~ 2年后 ,骨量增加處于穩(wěn)態(tài) ,且相當患者出現(xiàn)高磷血癥和抑制骨的礦化 ,骨軟化等不良反響 。 在骨質(zhì)疏松治療時能穩(wěn)定甚至增加骨小梁的骨量 。 合成鰻魚降鈣素 Elcatonin〔 益蓋寧 Elcitonin 20u/支 〕 皮下或肌肉注射 ,20u qw/10u q3d 由于降鈣素在胃內(nèi)被分解 , 所以必須經(jīng)注射或鼻噴霧給藥 。 ? 6)停藥后繼續(xù)監(jiān)測 。 雌激素制劑有天然和人工合成二類 ① 天然雌激素常用的有 倍美力 〔 Premarin〕 倍美安 〔 Premelle〕 ; 倍美盈 〔 Premellecycle〕 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十八頁,共一百四十九頁。 單純補充維生素 D同補鈣一樣 , 是缺乏以治療骨質(zhì)疏松癥的 。 老年人一般維生素 D吸收代謝 、 生物活化 〔 羥化 〕 功能下降 , 影響鈣的吸收 , 有時需使用其活性代謝物才能奏效 。 VitD的主要作用是促進腸道鈣 、 磷的吸收 , 抑制甲狀旁腺素 (PTH)分泌 , 促進骨細胞分化和骨礦化 , 減少骨吸收 , 而增加骨量 。 活性鈣 、 蓋天力 、 龍牡壯骨沖劑均屬天然生物鈣制劑 , 均可用于預(yù)防老年骨質(zhì)疏松癥 。 老年人建議每日補充元素鈣 1200mg, 分次給予 。 補鈣應(yīng)注意以下幾點 :對治療前攝鈣水平低的補鈣效果好;與其它治療骨質(zhì)疏松的藥物聯(lián)合應(yīng)用比單純補鈣效果好;骨質(zhì)疏松僅僅補鈣是遠遠不夠的 , 鈣劑也缺乏以防止絕經(jīng)以后骨質(zhì)的流失和骨質(zhì)疏松癥 。 其中有些藥物尚在研究中 , 目前未廣泛應(yīng)用于臨床 。 雌激素 —抑制骨吸收 , 雄激素 —促進骨形成 、 抑制骨吸收 生長激素 (GH),骨生長因子 (IGF)—有利骨鈣化 、 骨形成 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 非藥物方法: 營養(yǎng) 運動 改善生活方式 戒煙酒 防止跌倒 使用髖部保護器 光療 高頻電療 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十四頁,共一百四十九頁。 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 鑒別診斷 : 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷 , 首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 , 如肝臟疾病 、 多發(fā)性骨髓瘤 、 骨轉(zhuǎn)移癌 、 急性白血病 、 吸收不良綜合癥 、 甲狀腺功能亢進癥 、 甲狀旁腺功能亢進癥 、骨軟化癥 、 庫興綜合癥 、 酒精中毒以及藥物 〔 如糖皮質(zhì)激素 、 抗癲癇藥和肝素 〕 等引起的疾患 。 二、百分率法:參考日本 1996年改動版的標準 BMD比同性別人群峰值骨量均值減少 1%~ 12%為根本正常; BMD比同性別人群峰值骨量均值減少 13%~ 24%為骨量減少; BMD比同性別人群峰值骨量均值減少 25%以上為骨質(zhì)疏松癥, 假設(shè)同時伴有身體一處或多處部位骨折者為重度骨質(zhì)疏松癥。 老年骨質(zhì)疏松癥的診斷診斷程序: , 確定骨質(zhì)疏松是否成立; 〔 有原發(fā)病因 〕 ; 、 絕經(jīng)時間及骨轉(zhuǎn)換類型確定絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥 。 (3)血 、 尿骨礦成分的檢測: ① 血清總鈣:老年性骨質(zhì)疏松癥血鈣一般在正常范圍 。 〔三〕實驗室診斷 第八十一頁,共一百四十九頁。 〔三〕實驗室診斷 第七十九頁,共一百四十九頁。 因此 , 生化檢查對觀察藥物治療在短期內(nèi)對骨代謝的影響是必不可少的指標 , 可借以指導(dǎo)及時修正治療方案 。 骨的力學(xué)強度下降是骨質(zhì)疏松的本質(zhì)特征 , 而骨的力學(xué)特點取決于骨基質(zhì)的材料特征 、 骨顯微結(jié)構(gòu)及骨礦含量 。 近年來 ,對骨折的描述由單純的結(jié)構(gòu)指標 〔 骨密度 〕 開展到結(jié)構(gòu)加功能 〔 骨強度 〕 的綜合指標 。 目前最常用測量部位是跟骨 。 定量超聲法 (QUS)的根本原理是:利用超聲波的反射與穿透能力 , 讓超聲波在骨質(zhì)中軸向傳播 , 根據(jù)骨骼強度與超聲傳播速度成正比的特性 , 通過測量超聲波在骨中反射和穿透的衰減值 , 從而判定骨的機械強度 、 密度 、 彈性 、 微結(jié)構(gòu)和脆性等 。 〔二〕骨量診斷 第六十八頁,共一百四十九頁。 缺乏之處:測量的準確性和重復(fù)精度受多種因素影響 , 如 CT機自身的不穩(wěn)定 、 射線硬度 、 掃描場內(nèi)射線不均質(zhì)性 、 較正體模的制作材料 、 受檢部位的掃描場內(nèi)位置等 。 〔二〕骨量診斷 了解,不需熟記 第六十五頁,共一百四十九頁。它還可以進行準確定位 , 去除了異位鈣化所造成的影響 。 精確度較好 , 約為 3%。 精確度可達 2%, 準確度約為 6%, 重復(fù)測量精確度較好 。BMD) g/cm2 ; 一般檢測儀器都同時標出 , 目前普遍采用BMD的數(shù)據(jù)來表示 。 骨密度檢查能幫助醫(yī)生在骨質(zhì)疏松的早期 ,尚未發(fā)生骨折前就作出診斷 , 且能監(jiān)測治療的療效 。 優(yōu)點:可利用現(xiàn)成的 X線攝片設(shè)備 , 且能粗略定量判定骨密度 ,設(shè)備簡單 , 費用低 , 易于普及各級醫(yī)療單位 。 骨量測定是目前診斷骨質(zhì)疏松最根本 、 最方便 、 最確切又不侵害人體的一種檢查 。 而且 , 骨折可能屢次發(fā)生 。 發(fā)生在椎骨處的骨折可使婦女身高降低 , 后背嚴重凸出 (駝背 )。 骨質(zhì)疏松癥是 “ 無聲無息 〞 的流行病 , 早期無明顯病癥 , 往往病人輕微摔了一跤就折斷了手臂腕骨或大腿上端的股骨 ,發(fā)生骨折進行診療時才發(fā)現(xiàn) , 病癥也大多與骨折有關(guān) 。 〔一〕臨床診斷 疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散 , 仰臥或坐位時疼痛減輕 ,直立時后伸或久立 、 久坐時疼痛加劇 , 日間疼痛輕 , 夜間和清晨醒來時加重 , 彎腰 、 肌肉運動 、咳嗽 、 大便用力時加重 。 〔 一 〕 臨床診斷 〔 二 〕 骨量診斷 〔 三 〕 實驗室診斷 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 第四十四頁,共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機制 第四十二頁,共一百四十九頁。 骨的吸收和形成的轉(zhuǎn)換是骨塑建和重建的主要形式 , 如果骨吸收發(fā)生障礙 , 如石骨癥 , 骨脆性亦增加 , 易于骨折 。 〔二〕發(fā)病機制 第三十九頁,共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機制 , 骨質(zhì)疏松癥與維生素 D受體 〔 VDR〕 基因變異有密切關(guān)系 。 蛋白質(zhì)攝入缺乏或過量都對鈣的平衡和骨鈣含量起負性調(diào)節(jié)作用 。 2 第三十二頁,共一百四十九頁。 1,25(OH)2D3——促進鈣的吸收利用 。睪酮可以在骨內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氫睪酮 , 對成骨細胞有增殖作用 。 老年期以后 , 骨質(zhì)喪失的速度雖然減慢了一些 , 但其喪失的速度仍比骨重建的速度快 。 〔 二 〕 發(fā)病機制 〔 一 〕 骨量喪失 骨量到達峰值后穩(wěn)定幾年時間 , 以后隨增齡而逐步喪失 , 此后的一生中 , 骨質(zhì)的流失數(shù)量逐漸超過了骨質(zhì)的形成數(shù)量 , 使得骨密度逐漸降低 。 骨重建的速率稱為骨更新率或骨轉(zhuǎn)換率。 骨細胞 水 〔二〕發(fā)病機制 骨 組 織 組 成 第二十一頁,共一百四十九頁。 隨著世界人口老齡化的加速 , 作為老年退行性重要疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其所引起的骨折已越來越受到全球的關(guān)注 。 45歲以上的婦女有近 1/3患有骨質(zhì)疏松癥 , 75歲以上婦女患病率高達 90%以上 。 第十四頁,共一百四十九頁。 也有把特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥列入 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第九頁,共一百四十九頁。 骨質(zhì)疏松癥分為三大類: 第一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥; 第二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥; 第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第二頁,共一百四十九頁。 早年認為全身骨質(zhì)減少即為骨質(zhì)疏松 , 美國那么認為老年骨折為骨質(zhì)疏松 。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第五頁,共一百四十九頁。 Ⅱ 型 老年性骨質(zhì)疏松癥: 是與增齡相關(guān)的一種緩慢的骨喪失 。 婦女妊娠及哺乳期 所發(fā)生的骨質(zhì)疏松也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松 。 它是使骨脆性增加而導(dǎo)致骨折危險性增大的一種常見病 。 在美國約有 2500萬患者 , 每年約有 150萬患者并發(fā)骨折 , 治療費用高達 70- 120億美元 , 占全部骨折治療費用的 85% 。 l237。 無機礦物質(zhì) 〔 占骨干重約 65%〕 主要由鈣 (Ca)、 磷 (P)組成的微小針狀 、 板狀或棒狀的結(jié)晶體即羥磷灰石 (hydroxyaptite)散布在膠原纖維之間 , 晶體也結(jié)合或吸附一些其他元素 。這種骨吸收和骨形成的協(xié)調(diào)活動形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的穩(wěn)定狀態(tài),骨質(zhì)凈量無改變。 第二十四頁,共一百四十九頁。 第二十六頁,共一百四十九頁。 它可間接合成蛋白 , 促使骨內(nèi)膠原形成 , 以使鈣 、 磷等礦物質(zhì)更好地沉積在骨內(nèi) 。 甲狀旁腺激素 (PTH)——使骨代謝活潑 ,促進骨吸收 。 隨年齡增長 , 降鈣素分泌減少 , 甲狀旁腺素分泌增多 , 引起骨形成減少 , 骨吸收增加 。 〔二〕發(fā)病機制 此外 , 鈣 、 磷及蛋白質(zhì)的攝入缺乏 , 使鈣 、磷比例失調(diào) , 都使骨的形成減少 。 4 第三十六頁,共一百四十九頁。 骨軟化在老年人中常見 , 可與骨松同時存在而使骨脆性增高 。 骨組織通過塑建和重建 , 新形成的骨代替了老的骨組織 , 維持了骨骼機械力學(xué)上的完善性 。 絕經(jīng)期后骨轉(zhuǎn)換率增高 , 因而骨喪失增多 , 即骨代謝呈高轉(zhuǎn)換型 。 第四十三頁,共一百四十九頁。 〔一〕臨床診斷 第四十六頁,共一百四十九頁。 隨著年齡增長,骨質(zhì)疏松加重,駝背曲度加大,致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著 第四十九頁,共一百四十九頁。 〔一〕臨床診斷 第五十一頁,共一百四十九頁。 半數(shù)髖部骨折的存活者失去獨立生活的能力 , 嚴重影響生活質(zhì)量 。 老年性骨質(zhì)疏松癥約有 30% - 50% 的患者無明顯骨痛 、 肌痛或腰背痛等病癥 , 生化指標變化多不顯
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