【正文】 骨形成和骨吸收的生化指標(biāo)正?；蚪档?， 稱低轉(zhuǎn)換型 。 有資料說明： 60－ 69歲男女患病率為 33％ 和 ％ ， 70－ 79歲男女患病率為 ％ 和 ％ ， 80歲以上男女患病率為 ％ 和 100％ 。 因此在兒童時期和青少年時期 ， 人們就應(yīng)該注意進(jìn)食含鈣豐富的食物和維生素 D， 并通過體育鍛煉 ， 來到達(dá)理想的峰值骨量 。 第二十五頁，共一百四十九頁。 絕經(jīng)期后最初 10年骨喪失速率最快 。 3 第三十三頁，共一百四十九頁。 衰老 、 遺傳因素 、 某些生活方式或醫(yī)療因素被認(rèn)為是 引起骨質(zhì)疏松的高危因素 。 80%的骨重建進(jìn)行的骨轉(zhuǎn)換發(fā)生在松質(zhì)骨；占骨骼總量80%的皮質(zhì)骨 ， 骨轉(zhuǎn)換僅占 20%， 所以骨質(zhì)疏松首先主要見于松質(zhì)骨 。 有幾點(diǎn)病癥要引起注意： 〔一〕臨床診斷 第四十五頁，共一百四十九頁。 我國統(tǒng)計 ， 老年人骨折發(fā)生率為 %%， 尤以高齡 (80歲以上 )女性老人顯著 。 老年人多數(shù)有一定程度的肺氣腫 ， 肺功能隨著增齡而下降 ， 假設(shè)再加骨質(zhì)疏松癥所致胸廓畸形 ， 患者往往可出現(xiàn)胸悶 、氣短 、 呼吸困難等病癥 。 另外 ， 測量的輻射量也太大 。［ 單能 X線骨密度測定儀 (SXA)那么以 X線為光源 ］ 。另外 DPA測量的掃描時間長 ， 輻射量較大 (每個部位 2030分鐘 )， 同樣也存在要經(jīng)常更換放射源等 (約１年半換一次 ， 6000元 /次 )， 隨后研制出來的雙能 X線骨密度儀已逐漸取代 DPA儀 。 所不同的是它能利用多個方向的 X線窄束對某一選定的層面進(jìn)行照射 ， 經(jīng)投影重建數(shù)字化后 ， 將三維的空間立體解剖結(jié)構(gòu)攝成二維的 CT平面圖像 。 骨量診斷 國內(nèi)目前建議 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是 女性 骨量 (骨密度 )低于青年峰值 ≤ SD、男性為 SD者可診斷為骨質(zhì)疏松癥 。 優(yōu)點(diǎn)：能清晰顯示骨小梁的形態(tài)結(jié)構(gòu) ， 理論上可測部位多 ， 較為準(zhǔn)確 。 目前而言 ,尋找更敏感特異性的能反響骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及材料變化的生化指標(biāo)可能是很好的途徑 ,這就依靠骨質(zhì)疏松癥根底研究的更深入開展 。 老年性骨質(zhì)疏松癥可有輕度升高 。 〔三〕實驗室診斷 第八十六頁，共一百四十九頁。 骨密度的測定數(shù)據(jù) ， 1995年以前 ， 西方及日本以骨密度測量中的標(biāo)準(zhǔn)差作為骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 。 在骨量喪失年齡段 (男 40歲以后 ， 女 35歲以后 ,女性絕經(jīng)前 ),應(yīng)想盡方法延緩其骨量喪失 ， 特別注意的是 70歲以后的老年人要想通過治療來延緩骨量喪失是很不容易的 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 1〕 抑制骨吸收的藥物： 雌激素 、 雄激素 降鈣素 (calcitonin, CT) 活性維生素 D衍生物 雙磷酸鹽類等 鈣 第一百零二頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百零八頁，共一百四十九頁。 鈣劑與其他抗骨質(zhì)疏松藥物常聯(lián)合使用 ， 較單一鈣治療更重要 ， 如應(yīng)用降鈣素或雌激素時 ，至少應(yīng)同時每天補(bǔ)鈣 500mg。 其治療窗較狹窄 ， 活性維生素 D類較維生素 D〔 D2或 D3〕 具有肯定的優(yōu)點(diǎn) ，因為半衰期短 ， 一旦過量通過停藥和減量可迅速糾正 。 ? 為確保長期治療的平安性 ， 使用雌激素治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 ， 并嚴(yán)格注意： ? 1)嚴(yán)格掌握雌激素的禁忌征：如不明原因的出血 、 診斷未明的異常陰道流血 ， 能看出或疑心有乳腺癌 、 雌激素依賴性腫瘤 , 患有血栓性靜脈炎 、 血管栓塞性疾患或半年內(nèi)有血栓病史者及肝功能不全患者禁用 。 副作用包括偶有面耳潮紅 、 心悸 、 出汗 、食欲減退 、 惡心和腹瀉等反響 ， 極少數(shù)過敏 。 氮膦酸二鈉 〔 Clodronate ,骨膦 〕 ； 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十七頁，共一百四十九頁。 治療時可同時服鈣 ， 加用活性維生素 D代謝物如1α 羥化維生素 D3或 1,25羥化維生素 D3效果更好 ， 以促進(jìn)骨礦化及骨形成 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 非甾體類抗炎藥物 (NSAIDs)具有鎮(zhèn)痛效果 ,但因骨質(zhì)疏松不是炎癥性疾病 ， 特別在老年人因同時伴有胃腸病變及慢性疼痛 ， 副作用更大 ， 故不宜全面推薦這類藥物 。 常用劑型： 特樂定又名氟鈣定 〔 Tridin〕 每片含氟5mg， 含鈣元素 150mg。 羥乙膦酸鈉 (Etidronate,ETD,商品名邦得林 ,依膦 )最早用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 ,目前仍未退出臨床應(yīng)用 。 降鈣素的天然形式從豬等哺乳動物甲狀腺提?。? 人工合成的形式主要有兩種： 合成鮭魚降鈣素 Salcalcitonin〔 商品名密蓋息Miacalcic 50u/支 〕 皮下或肌肉注射 ， q12d；鼻噴劑型 ， 每滴含鮭魚降鈣素 100， 200u。 利維愛具有雌激素 、 孕激素和弱雄激素的綜合作用 ， 是目前治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥較理想的藥物 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十四頁，共一百四十九頁。 有機(jī)鈣鹽 (葡萄糖酸鈣和枸櫞酸鈣 )胃腸道反響小 ,但骨軟化 、 嚴(yán)重腎衰 、 高血鈣及高尿鈣者禁用 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百零七頁，共一百四十九頁。 促進(jìn)鈣的吸收利用 ， 提高血清鈣水平 ， 減少骨鈣發(fā)動和骨吸收 ， 生理劑量刺激骨形成 ， 大劑量那么會增加骨吸收 。 我們將采用藥物 、 物理 、 外科等不同的治療 、預(yù)防 、 康復(fù)措施 。 中國老年學(xué)會骨質(zhì)疏松癥委員會推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為以下兩局部 一、標(biāo)準(zhǔn)差法：參考世界衛(wèi)生組織〔 WHO〕的標(biāo)準(zhǔn) 1個標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)為正常； 1～ 2個標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)為骨量減少； 2標(biāo)準(zhǔn)差以上為骨質(zhì)疏松癥， 假設(shè)同時伴有身體一處或多處部位骨折者為重度骨質(zhì)疏松癥。 〔三〕實驗室診斷 第八十五頁，共一百四十九頁。 ① 堿性磷酸酶 、 血清骨特異性堿性磷酸酶 〔 BALP〕 ： 老年性骨質(zhì)疏松癥骨形成減少 、 緩慢 ，堿性磷酸酶變化不顯著 。 骨量是骨有機(jī)物和骨礦物質(zhì)的總和 ， 但目前尚無活體骨有機(jī)物質(zhì)的測量方法 ， 因此真正意義的骨量測定十分困難 ， 故臨床或科研中常以骨礦物質(zhì)的測定來代替骨量測定 。 此方法適用于骨質(zhì)疏松程度及骨折危險度的預(yù)測 ， 骨疾病鑒別診斷 ， 骨結(jié)構(gòu)變化規(guī)律的研究等 。 骨量診斷 以上幾種骨密度檢查法 ， 在診斷上目前普遍參考1994年 WHO提出的白人婦女骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 骨密度低于青年峰值＜ 1SD， 為 正常 ； ② ＞ 1SD~ ≤， 稱 骨量低下 (osteopenia)； ③ ≥， 稱 骨質(zhì)疏松 ； ④ ≥ 伴有 1 ~ 2以上腰椎骨折者 ,稱 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 。 DEXA方法被認(rèn)為是目前診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn) 。 優(yōu)點(diǎn)：可測量軀干骨 (脊柱 、 骨盆等 )的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨 ， 并可自行消除軟組織及骨髓對骨量測量結(jié)果的影響 。BMC) g/cm ； ② 骨密度 (bone mineral density。 目前所用的標(biāo)準(zhǔn)件為鋁制品 ， 1mm厚的鋁等效物的骨礦含量為 130mg／ cm2， 測定時須將標(biāo)準(zhǔn)件及測定部位同置于水槽內(nèi) 。 半數(shù)髖部骨折的存活者失去獨(dú)立生活的能力 ， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 。 隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著 第四十九頁，共一百四十九頁。 第四十三頁，共一百四十九頁。 骨組織通過塑建和重建 ， 新形成的骨代替了老的骨組織 ， 維持了骨骼機(jī)械力學(xué)上的完善性 。 4 第三十六頁，共一百四十九頁。 隨年齡增長 ， 降鈣素分泌減少 ， 甲狀旁腺素分泌增多 ， 引起骨形成減少 ， 骨吸收增加 。 它可間接合成蛋白 ， 促使骨內(nèi)膠原形成 ， 以使鈣 、 磷等礦物質(zhì)更好地沉積在骨內(nèi) 。 第二十四頁，共一百四十九頁。 無機(jī)礦物質(zhì) 〔 占骨干重約 65%〕 主要由鈣 (Ca)、 磷 (P)組成的微小針狀 、 板狀或棒狀的結(jié)晶體即羥磷灰石 (hydroxyaptite)散布在膠原纖維之間 ， 晶體也結(jié)合或吸附一些其他元素 。 在美國約有 2500萬患者 ， 每年約有 150萬患者并發(fā)骨折 ， 治療費(fèi)用高達(dá) 70－ 120億美元 ， 占全部骨折治療費(fèi)用的 85％ 。 婦女妊娠及哺乳期 所發(fā)生的骨質(zhì)疏松也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松 。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第五頁，共一百四十九頁。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第二頁，共一百四十九頁。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第九頁，共一百四十九頁。 第十四頁，共一百四十九頁。 隨著世界人口老齡化的加速 ， 作為老年退行性重要疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其所引起的骨折已越來越受到全球的關(guān)注 。 骨重建的速率稱為骨更新率或骨轉(zhuǎn)換率。 老年期以后 ， 骨質(zhì)喪失的速度雖然減慢了一些 ， 但其喪失的速度仍比骨重建的速度快 。 1,25(OH)2D3——促進(jìn)鈣的吸收利用 。 蛋白質(zhì)攝入缺乏或過量都對鈣的平衡和骨鈣含量起負(fù)性調(diào)節(jié)作用 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第三十九頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 第四十二頁，共一百四十九頁。 〔一〕臨床診斷 疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散 ， 仰臥或坐位時疼痛減輕 ，直立時后伸或久立 、 久坐時疼痛加劇 ， 日間疼痛輕 ， 夜間和清晨醒來時加重 ， 彎腰 、 肌肉運(yùn)動 、咳嗽 、 大便用力時加重 。 發(fā)生在椎骨處的骨折可使婦女身高降低 ， 后背嚴(yán)重凸出 (駝背 )。 骨量測定是目前診斷骨質(zhì)疏松最根本 、 最方便 、 最確切又不侵害人體的一種檢查 。 骨密度檢查能幫助醫(yī)生在骨質(zhì)疏松的早期 ，尚未發(fā)生骨折前就作出診斷 ， 且能監(jiān)測治療的療效 。 精確度可達(dá) 2%， 準(zhǔn)確度約為 6%， 重復(fù)測量精確度較好 。它還可以進(jìn)行準(zhǔn)確定位 ， 去除了異位鈣化所造成的影響 。 缺乏之處：測量的準(zhǔn)確性和重復(fù)精度受多種因素影響 ， 如 CT機(jī)自身的不穩(wěn)定 、 射線硬度 、 掃描場內(nèi)射線不均質(zhì)性 、 較正體模的制作材料 、 受檢部位的掃描場內(nèi)位置等 。 定量超聲法 (QUS)的根本原理是：利用超聲波的反射與穿透能力 ， 讓超聲波在骨質(zhì)中軸向傳播 ， 根據(jù)骨骼強(qiáng)度與超聲傳播速度成正比的特性 ， 通過測量超聲波在骨中反射和穿透的衰減值 ， 從而判定骨的機(jī)械強(qiáng)度 、 密度 、 彈性 、 微結(jié)構(gòu)和脆性等 。 近年來 ，對骨折的描述由單純的結(jié)構(gòu)指標(biāo) 〔 骨密度 〕 開展到結(jié)構(gòu)加功能 〔 骨強(qiáng)度 〕 的綜合指標(biāo) 。 因此 ， 生化檢查對觀察藥物治療在短期內(nèi)對骨代謝的影響是必不可少的指標(biāo) ， 可借以指導(dǎo)及時修正治療方案 。 〔三〕實驗室診斷 第八十一頁，共一百四十九頁。 老年骨質(zhì)疏松癥的診斷診斷程序： ， 確定骨質(zhì)疏松是否成立； 〔 有原發(fā)病因 〕 ； 、 絕經(jīng)時間及骨轉(zhuǎn)換類型確定絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥還是老年性骨質(zhì)疏松癥 。 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 鑒別診斷 : 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的診斷 ， 首先需排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 ， 如肝臟疾病 、 多發(fā)性骨髓瘤 、 骨轉(zhuǎn)移癌 、 急性白血病 、 吸收不良綜合癥 、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 、 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 、骨軟化癥 、 庫興綜合癥 、 酒精中毒以及藥物 〔 如糖皮質(zhì)激素 、 抗癲癇藥和肝素 〕 等引起的疾患 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 非藥物方法： 營養(yǎng) 運(yùn)動 改善生活方式 戒煙酒 防止跌倒 使用髖部保護(hù)器 光療 高頻電療 。 其中有些藥物尚在研究中 ， 目前未廣泛應(yīng)用于臨床 。 老年人建議每日補(bǔ)充元素鈣 1200mg， 分次給予 。 VitD的主要作用是促進(jìn)腸道鈣 、 磷的吸收 ， 抑制甲狀旁腺素 (PTH)分泌 ， 促進(jìn)骨細(xì)胞分化和骨礦化 ， 減少骨吸收 ， 而增加骨量 。 單純補(bǔ)充維生素 D同補(bǔ)鈣一樣 ， 是缺乏以治療骨質(zhì)疏松癥的 。 ? 6)停藥后繼續(xù)監(jiān)測 。 在骨質(zhì)疏松治療時能穩(wěn)定甚至增加骨小梁的骨量 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十八頁，共一百四十九頁。 此類激素在治療骨質(zhì)疏松癥方面局限性較多 ， 睪丸酮增加了心血管病的危險并會促發(fā)前列腺癌 ， 因此 應(yīng)用不多 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百三十二頁，共一百四十九頁。 用法可 10mg/天 ， 連續(xù)使用多年 ， 也可 70mg/周一次用藥 ， 減少屢次用藥的麻煩 ， 從新近的研究報道顯示 ，兩種用法療效相當(dāng) ， 除此之外還可和降鈣素 、 雌激素聯(lián)合使用 ， 以提高療效 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十四頁，共一百四十九頁。 降鈣素 (calcitonin,CT)： 具調(diào)節(jié)鈣代謝的一種多肽激素 ， 由甲狀腺濾泡旁 C細(xì)胞分泌 ， 能通過破骨細(xì)胞受體直接抑制其活性 ， 抑制骨吸收和骨自溶 ， 使骨骼釋放鈣減少 ， 吸收鈣增加 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 雌激素 /孕激素： 激素替代治療 〔 HRT〕 對減緩絕經(jīng)期前后婦女的快速骨喪失速率特別適合 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十三頁，共一百四十九頁。 老年患者接受鈣劑補(bǔ)充