【正文】 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 非甾體類抗炎藥物 (NSAIDs)具有鎮(zhèn)痛效果 ,但因骨質(zhì)疏松不是炎癥性疾病 ， 特別在老年人因同時(shí)伴有胃腸病變及慢性疼痛 ， 副作用更大 ， 故不宜全面推薦這類藥物 。 止痛藥的使用 降鈣素 ， 特別是鮭魚降鈣素已證實(shí)具有治療骨質(zhì)疏松癥急慢性疼痛的價(jià)值 。 其他促成骨作用藥物 同化類固醇 ： 主要用于青春發(fā)育延遲的男孩及睪丸酮低下的高齡老年性骨質(zhì)疏松患者 。 治療時(shí)可同時(shí)服鈣 ， 加用活性維生素 D代謝物如1α 羥化維生素 D3或 1,25羥化維生素 D3效果更好 ， 以促進(jìn)骨礦化及骨形成 。 常用劑型： 特樂定又名氟鈣定 〔 Tridin〕 每片含氟5mg， 含鈣元素 150mg。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十九頁，共一百四十九頁。不能與鈣劑 、 抗酸藥物等同服 ， 需相隔30分鐘以上 。 氮膦酸二鈉 〔 Clodronate ,骨膦 〕 ； 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十七頁，共一百四十九頁。 羥乙膦酸鈉 (Etidronate,ETD,商品名邦得林 ,依膦 )最早用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 ,目前仍未退出臨床應(yīng)用 。 二膦酸鹽制劑 〔 雙磷酸鹽 〕 分類 目前一般按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三類 〔 代 〕 ： 第一代結(jié)構(gòu)中側(cè)鏈為直接取代基 ， 第二代在側(cè)鏈中引入氮原子 ， 第三代具有環(huán)狀側(cè)鏈 。 雙磷酸鹽可作為腫瘤患者抗腫瘤溶骨的輔助治療緩解骨痛 、 降低高血鈣 、 減少骨折 ， 從而改善生活質(zhì)量 。 副作用包括偶有面耳潮紅 、 心悸 、 出汗 、食欲減退 、 惡心和腹瀉等反響 ， 極少數(shù)過敏 。 降鈣素的天然形式從豬等哺乳動(dòng)物甲狀腺提??； 人工合成的形式主要有兩種： 合成鮭魚降鈣素 Salcalcitonin〔 商品名密蓋息Miacalcic 50u/支 〕 皮下或肌肉注射 ， q12d；鼻噴劑型 ， 每滴含鮭魚降鈣素 100， 200u。 降鈣素既有鎮(zhèn)痛 、 改善活動(dòng)功能 、 維持正鈣平衡的作用 ， 又能預(yù)防骨量的喪失 。 ? 5)定期監(jiān)測(cè)血糖 、 血脂 、 肝功 、 膽及凝血系統(tǒng) 。 ? 為確保長(zhǎng)期治療的平安性 ， 使用雌激素治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 ， 并嚴(yán)格注意： ? 1)嚴(yán)格掌握雌激素的禁忌征：如不明原因的出血 、 診斷未明的異常陰道流血 ， 能看出或疑心有乳腺癌 、 雌激素依賴性腫瘤 , 患有血栓性靜脈炎 、 血管栓塞性疾患或半年內(nèi)有血栓病史者及肝功能不全患者禁用 。 利維愛具有雌激素 、 孕激素和弱雄激素的綜合作用 ， 是目前治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥較理想的藥物 。 雌激素能提高具有抑制骨吸收作用的降鈣素的活性 ， 還能促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收 。 初期每周一次 ， 穩(wěn)定后每 2～ 4周一次 ， 發(fā)現(xiàn)高血鈣應(yīng)停藥 。 其治療窗較狹窄 ， 活性維生素 D類較維生素 D〔 D2或 D3〕 具有肯定的優(yōu)點(diǎn) ，因?yàn)榘胨テ诙?， 一旦過量通過停藥和減量可迅速糾正 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十四頁，共一百四十九頁。 身體需要維生素 D來幫助鈣的吸收 ， 同時(shí)可以改善肌肉的強(qiáng)度 ， 如果平時(shí)較少在戶外接觸陽光 ， 可以考慮補(bǔ)充維生素 D， 或從飲食中增加維生素 D的攝入量 。 維生素 D及其活性代謝產(chǎn)物 維生素 D有類固醇式的結(jié)構(gòu) (因此被認(rèn)為是一種激素而不是維生素 )， 它在皮膚中合成 ， 主要是 VitD3， 經(jīng)肝臟內(nèi)羥化為 25(OH)D3， 再經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)換為 l,25(OH)2D3后表現(xiàn)出生理活性 。 鈣劑與其他抗骨質(zhì)疏松藥物常聯(lián)合使用 ， 較單一鈣治療更重要 ， 如應(yīng)用降鈣素或雌激素時(shí) ，至少應(yīng)同時(shí)每天補(bǔ)鈣 500mg。 有機(jī)鈣鹽 (葡萄糖酸鈣和枸櫞酸鈣 )胃腸道反響小 ,但骨軟化 、 嚴(yán)重腎衰 、 高血鈣及高尿鈣者禁用 。 目前市場(chǎng)各種鈣制品多達(dá) 100余種 ， 根本二大類： 無機(jī)鈣主要有碳酸鈣 、 氧化鈣 、 氫氧化鈣 、 氯化鈣 、 磷酸氫鈣等 ， 有機(jī)鈣主要有氨基酸螯合鈣 、 葡萄糖酸鈣 、 檸檬酸鈣 、 蘋果酸鈣和其他有機(jī)酸鈣等 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百零九頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百零八頁，共一百四十九頁。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百零七頁，共一百四十九頁。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 四 〕 藥物種類 第一百零六頁，共一百四十九頁。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 除上述三大類藥物外 ， 尚有其它治療骨質(zhì)疏松癥的藥物 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 1〕 抑制骨吸收的藥物： 雌激素 、 雄激素 降鈣素 (calcitonin, CT) 活性維生素 D衍生物 雙磷酸鹽類等 鈣 第一百零二頁，共一百四十九頁。 促進(jìn)鈣的吸收利用 ， 提高血清鈣水平 ， 減少骨鈣發(fā)動(dòng)和骨吸收 ， 生理劑量刺激骨形成 ， 大劑量那么會(huì)增加骨吸收 。 包括 : 〔 1〕 抑制骨吸收 〔 2〕 促進(jìn)骨形成 〔 3〕 改善骨質(zhì)量 〔 促進(jìn)骨礦化 〕 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第一百頁，共一百四十九頁。 〔 三 〕 治療方法： 藥物治療 輔助治療 〔 非藥物治療 〕 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十八頁，共一百四十九頁。 在骨量喪失年齡段 (男 40歲以后 ， 女 35歲以后 ,女性絕經(jīng)前 ),應(yīng)想盡方法延緩其骨量喪失 ， 特別注意的是 70歲以后的老年人要想通過治療來延緩骨量喪失是很不容易的 。 我們將采用藥物 、 物理 、 外科等不同的治療 、預(yù)防 、 康復(fù)措施 。 第九十三頁，共一百四十九頁。 第九十一頁，共一百四十九頁。 骨密度的測(cè)定數(shù)據(jù) ， 1995年以前 ， 西方及日本以骨密度測(cè)量中的標(biāo)準(zhǔn)差作為骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 。 中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松癥委員會(huì)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為以下兩局部 一、標(biāo)準(zhǔn)差法：參考世界衛(wèi)生組織〔 WHO〕的標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)為正常； 1～ 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)為骨量減少； 2標(biāo)準(zhǔn)差以上為骨質(zhì)疏松癥， 假設(shè)同時(shí)伴有身體一處或多處部位骨折者為重度骨質(zhì)疏松癥。 骨密度測(cè)定出現(xiàn)骨密度降低 ， 骨量減少 。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第八十七頁，共一百四十九頁。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第八十六頁，共一百四十九頁。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第八十五頁，共一百四十九頁。 〔三〕實(shí)驗(yàn)室診斷 第八十三頁，共一百四十九頁。 老年性骨質(zhì)疏松癥 PICP變化不顯著 。 老年性骨質(zhì)疏松癥可有輕度升高 。 ① 堿性磷酸酶 、 血清骨特異性堿性磷酸酶 〔 BALP〕 ： 老年性骨質(zhì)疏松癥骨形成減少 、 緩慢 ，堿性磷酸酶變化不顯著 。 血 PTH〔 甲狀旁腺素 〕 ， 1,25(OH)2D3， CT〔 降鈣素 〕 等 。 骨代謝的生化指標(biāo)檢查具有快速 、 靈敏及在短期內(nèi)觀察骨代謝動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn) ， 而骨 密度測(cè)定 (BMD)檢查 一般需半年以上才能有動(dòng)態(tài)變化 。 目前而言 ,尋找更敏感特異性的能反響骨的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及材料變化的生化指標(biāo)可能是很好的途徑 ,這就依靠骨質(zhì)疏松癥根底研究的更深入開展 。 骨量是骨有機(jī)物和骨礦物質(zhì)的總和 ， 但目前尚無活體骨有機(jī)物質(zhì)的測(cè)量方法 ， 因此真正意義的骨量測(cè)定十分困難 ， 故臨床或科研中常以骨礦物質(zhì)的測(cè)定來代替骨量測(cè)定 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十四頁，共一百四十九頁。 單純依靠骨密度來診斷骨質(zhì)疏松并不十分準(zhǔn)確 。 優(yōu)點(diǎn)：能清晰顯示骨小梁的形態(tài)結(jié)構(gòu) ， 理論上可測(cè)部位多 ， 較為準(zhǔn)確 。 此方法適用于骨質(zhì)疏松程度及骨折危險(xiǎn)度的預(yù)測(cè) ， 骨疾病鑒別診斷 ， 骨結(jié)構(gòu)變化規(guī)律的研究等 。 而 QUS的速度與骨組織的彈性系數(shù)和強(qiáng)度具有很好的相關(guān)性 ， 可以反響骨量及骨的力學(xué)特征 ， 是預(yù)測(cè)骨折危險(xiǎn)性的一個(gè)理想指標(biāo) 。 目前診斷確實(shí)切價(jià)值還處在臨床研究過程中 。 骨量診斷 國(guó)內(nèi)目前建議 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是 女性 骨量 (骨密度 )低于青年峰值 ≤ SD、男性為 SD者可診斷為骨質(zhì)疏松癥 。 骨量診斷 以上幾種骨密度檢查法 ， 在診斷上目前普遍參考1994年 WHO提出的白人婦女骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 骨密度低于青年峰值＜ 1SD， 為 正常 ； ② ＞ 1SD~ ≤， 稱 骨量低下 (osteopenia)； ③ ≥， 稱 骨質(zhì)疏松 ； ④ ≥ 伴有 1 ~ 2以上腰椎骨折者 ,稱 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 。 目前臨床應(yīng)用的大多是單能 QCT〔 SEQCT〕 ,不能區(qū)分和排除軟組織的影響；雖雙能 QCT已解決此問題 ， 但 X線量大 ， 目前臨床不常用 。 QCT方法的優(yōu)點(diǎn)：可正確單獨(dú)選擇脊柱等全身不同部位的骨骼 ， 能排除周圍組織對(duì)測(cè)量結(jié)果的影響 ， 能分別測(cè)定松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的骨礦變化 ， 特別是能選擇測(cè)量椎體的松質(zhì)骨是其獨(dú)特能力 ， 測(cè)定值的敏感性和準(zhǔn)確性都高 。 所不同的是它能利用多個(gè)方向的 X線窄束對(duì)某一選定的層面進(jìn)行照射 ， 經(jīng)投影重建數(shù)字化后 ， 將三維的空間立體解剖結(jié)構(gòu)攝成二維的 CT平面圖像 。 DEXA方法被認(rèn)為是目前診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn) 。 缺乏之處：設(shè)備較昂貴 ， 檢查費(fèi)用高 ， 難于普及 。 優(yōu)點(diǎn)：可以區(qū)分骨 、 肌肉 、 脂肪等組織 ， 從而消除脂肪等軟組織對(duì) BMC的影響 ， 使脂肪所造成的測(cè)量誤差減少到 5%以下 ， 提高了測(cè)量的準(zhǔn)確性 。另外 DPA測(cè)量的掃描時(shí)間長(zhǎng) ， 輻射量較大 (每個(gè)部位 2030分鐘 )， 同樣也存在要經(jīng)常更換放射源等 (約１年半換一次 ， 6000元 /次 )， 隨后研制出來的雙能 X線骨密度儀已逐漸取代 DPA儀 。 優(yōu)點(diǎn)：可測(cè)量軀干骨 (脊柱 、 骨盆等 )的皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨 ， 并可自行消除軟組織及骨髓對(duì)骨量測(cè)量結(jié)果的影響 。 此方法適用于廣闊基層單位骨礦含量普查 ， 監(jiān)視疾病對(duì)骨礦物質(zhì)的影響 ， 觀察藥物對(duì)骨礦代謝的療效 ， 但較少直接用于骨疾病的診斷與鑒別診斷 。 缺乏之處：精確性和重復(fù)性欠理想 。［ 單能 X線骨密度測(cè)定儀 (SXA)那么以 X線為光源 ］ 。BMC) g/cm ； ② 骨密度 (bone mineral density。 〔二〕骨量診斷 第六十頁，共一百四十九頁。 骨密度儀檢查是一項(xiàng)準(zhǔn)確 、 可靠 、 無痛而普及的檢測(cè)方法 ， 采用 X射線 (或同位素 )來測(cè)量骨礦物含量或骨骼的密度 (BMD)， 病人只需靜靜地仰臥在工作臺(tái)對(duì)身體掃描 5~10分鐘就可得出結(jié)果 。 另外 ， 測(cè)量的輻射量也太大 。 目前所用的標(biāo)準(zhǔn)件為鋁制品 ， 1mm厚的鋁等效物的骨礦含量為 130mg／ cm2， 測(cè)定時(shí)須將標(biāo)準(zhǔn)件及測(cè)定部位同置于水槽內(nèi) 。 可以觀察骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu) ， 皮質(zhì)骨的厚薄和密度 ， 骨小梁的數(shù)量 、 粗細(xì)和分布 。 老年性骨質(zhì)疏松癥約有 30％ － 50％ 的患者無明顯骨痛 、 肌痛或腰背痛等病癥 ， 生化指標(biāo)變化多不顯著 ， 因此 ， 骨密度檢測(cè)就成為確定診斷的重要客觀依據(jù) 。 老年人多數(shù)有一定程度的肺氣腫 ， 肺功能隨著增齡而下降 ， 假設(shè)再加骨質(zhì)疏松癥所致胸廓畸形 ， 患者往往可出現(xiàn)胸悶 、氣短 、 呼吸困難等病癥 。 半數(shù)髖部骨折的存活者失去獨(dú)立生活的能力 ， 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量 。 脊椎壓縮性骨折約有 20%50%的病人無明顯病癥 。 〔一〕臨床診斷 第五十一頁，共一百四十九頁。 我國(guó)統(tǒng)計(jì) ， 老年人骨折發(fā)生率為 %%， 尤以高齡 (80歲以上 )女性老人顯著 。 隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著 第四十九頁，共一百四十九頁。 、 駝背 老年骨質(zhì)疏松癥重要臨床表現(xiàn)之一 ,多在疼痛后出現(xiàn) 。 〔一〕臨床診斷 第四十六頁，共一百四十九頁。 有幾點(diǎn)病癥要引起注意： 〔一〕臨床診斷 第四十五頁，共一百四十九頁。 第四十三頁，共一百四十九頁。 甲狀旁腺素的分泌增加 ， 溶解骨鈣 ， 以補(bǔ)充血鈣 ， 使血鈣維持原來的水平 。 絕經(jīng)期后骨轉(zhuǎn)換率增高 ， 因而骨喪失增多 ， 即骨代謝呈高轉(zhuǎn)換型 。 80%的骨重建進(jìn)行的骨轉(zhuǎn)換發(fā)生在松質(zhì)骨；占骨骼總量80%的皮質(zhì)骨 ， 骨轉(zhuǎn)換僅占 20%， 所以骨質(zhì)疏松首先主要見于松質(zhì)骨 。 骨組織通過塑建和重建 ， 新形成的骨代替了老的骨組織 ， 維持了骨骼機(jī)械力學(xué)上的完善性 。 骨的吸收和形成并不在同一部位 ， 因而新骨的形成能導(dǎo)致骨外形的改變 ， 使骨的正常構(gòu)筑得到調(diào)整 ， 塑建使骨體積增大 。 骨軟化在老年人中常見 ， 可與骨松同時(shí)存在而使骨脆性增高 。 衰老 、 遺傳因素 、 某些生活方式或醫(yī)療因素被認(rèn)為是 引起骨質(zhì)疏松的高危因素 。 4 第三十六頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 ：隨著年齡的增長(zhǎng) ， 戶外運(yùn)動(dòng)減少也是老年人易患骨質(zhì)疏松癥的重要原因 。 〔二〕發(fā)病機(jī)制 此外 ， 鈣 、 磷及蛋白質(zhì)的攝入缺乏 ， 使鈣 、磷比例失調(diào) ， 都使骨的形