【正文】 能指標(biāo)： 血清骨特異性堿性磷酸酶 〔 BALP〕 ， 骨鈣素 〔 osteocalcin ， BGP〕 ， I型前膠原羧基端前肽 〔 PICP〕 ， 分別是成骨細(xì)胞前期 、 成熟和分泌膠原的功能指標(biāo) 。 ① 堿性磷酸酶 、 血清骨特異性堿性磷酸酶 〔 BALP〕 ： 老年性骨質(zhì)疏松癥骨形成減少 、 緩慢 ，堿性磷酸酶變化不顯著 。 ② 骨鈣素 〔 osteocalcin, BGP〕 是骨骼中含量最高的非膠原蛋白 ， 由成骨細(xì)胞分泌 ， 受 l,25(OH)2D3調(diào)節(jié) 。 老年性骨質(zhì)疏松癥可有輕度升高 。 〔三〕實驗室診斷 第八十頁，共一百四十九頁。 老年性骨質(zhì)疏松癥 PICP變化不顯著 。 (2)反映破骨細(xì)胞功能指標(biāo) : 血漿抗酒石酸酸性磷酸酶 (TRAP)是破骨細(xì)胞活動時分泌的酶 尿鈣排泄率 ,Ca/Cr 羥脯氨酸 (HOP,影響因素多 ,不太準(zhǔn)確 ) HOP/Cr 膠原分解產(chǎn)物 包括 吡啶酚 (pyridinoline),脫氧吡啶酚(deoxypyridinoline)、 膠原交聯(lián)相關(guān)肽如 CTX(cross lap)和 NTX(Ntelopeptide),Pyr/Cr等 〔三〕實驗室診斷 第八十二頁，共一百四十九頁。 〔三〕實驗室診斷 第八十三頁，共一百四十九頁。 〔三〕實驗室診斷 第八十四頁，共一百四十九頁。 〔三〕實驗室診斷 第八十五頁，共一百四十九頁。 ② 血清無機(jī)鈣 、 磷：鈣 、 磷代謝在骨礦代謝中占重要位置 ， 兩者要保持適宜比例 ，磷鈣比為 2︰ 3較適宜 。 〔三〕實驗室診斷 第八十六頁，共一百四十九頁。 ④ 尿鈣 、 磷 、 鎂測定：該項檢查受飲食 、 季節(jié) 、日照 、 藥物 、 疾病等影響因素較多 ， 須嚴(yán)格限定條件才進(jìn)行測定 。 〔三〕實驗室診斷 第八十七頁，共一百四十九頁。 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 第八十八頁，共一百四十九頁。 骨密度測定出現(xiàn)骨密度降低 ， 骨量減少 。 我國骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為骨量峰值減低 ， 同時結(jié)合病史 、 性別 、 年齡及生化檢查綜合判斷 。 中國老年學(xué)會骨質(zhì)疏松癥委員會推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為以下兩局部 一、標(biāo)準(zhǔn)差法：參考世界衛(wèi)生組織〔 WHO〕的標(biāo)準(zhǔn) 1個標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)為正常； 1～ 2個標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)為骨量減少； 2標(biāo)準(zhǔn)差以上為骨質(zhì)疏松癥， 假設(shè)同時伴有身體一處或多處部位骨折者為重度骨質(zhì)疏松癥。 在臨床使用過程中可根據(jù)各地不同情況分別選用： 第九十頁，共一百四十九頁。 骨密度的測定數(shù)據(jù) ， 1995年以前 ， 西方及日本以骨密度測量中的標(biāo)準(zhǔn)差作為骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn) 。 所以 ，1996年日本在修訂骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)中已拋棄用標(biāo)準(zhǔn)差表示方法 ， 而采用百分率表示方法 。 第九十一頁，共一百四十九頁。 第九十二頁，共一百四十九頁。 第九十三頁，共一百四十九頁。 根據(jù)臨床出現(xiàn)的病癥和體征進(jìn)行處理 。 我們將采用藥物 、 物理 、 外科等不同的治療 、預(yù)防 、 康復(fù)措施 。 ： 在骨質(zhì)疏松癥的治療和預(yù)防中特別強(qiáng)調(diào)年齡段 ， 女性 35歲以前為骨量增長期 ， 此后為逐漸喪失 ， 50歲以后呈快速喪失 。 在骨量喪失年齡段 (男 40歲以后 ， 女 35歲以后 ,女性絕經(jīng)前 ),應(yīng)想盡方法延緩其骨量喪失 ， 特別注意的是 70歲以后的老年人要想通過治療來延緩骨量喪失是很不容易的 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十六頁，共一百四十九頁。 〔 三 〕 治療方法： 藥物治療 輔助治療 〔 非藥物治療 〕 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第九十八頁，共一百四十九頁。 第九十九頁，共一百四十九頁。 包括 : 〔 1〕 抑制骨吸收 〔 2〕 促進(jìn)骨形成 〔 3〕 改善骨質(zhì)量 〔 促進(jìn)骨礦化 〕 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 第一百頁，共一百四十九頁。 甲狀旁腺素 (PTH)—使骨代謝活潑 ， 促進(jìn)骨吸收 。 促進(jìn)鈣的吸收利用 ， 提高血清鈣水平 ， 減少骨鈣發(fā)動和骨吸收 ， 生理劑量刺激骨形成 ， 大劑量那么會增加骨吸收 。 皮質(zhì)類固醇激素 —過多可抑制成骨細(xì)胞減少骨形成 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 1〕 抑制骨吸收的藥物： 雌激素 、 雄激素 降鈣素 (calcitonin, CT) 活性維生素 D衍生物 雙磷酸鹽類等 鈣 第一百零二頁，共一百四十九頁。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 3〕 改善骨質(zhì)量的藥物： 活性維生素 D衍生物 ， PTH〔 甲狀旁腺激素 〕 片斷 ， 第二 、 三代雙磷酸鹽 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 除上述三大類藥物外 ， 尚有其它治療骨質(zhì)疏松癥的藥物 。 包括選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑〔 SERMS〕 ， 植物雌激素 ， 甲狀旁腺激素 ， 生長激素 ， 前列腺素 E2等 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 〔 四 〕 藥物種類 第一百零六頁，共一百四十九頁。 鈣劑治療能降低骨質(zhì)疏松患者骨量過度的喪失從而降低骨折的危險 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百零七頁，共一百四十九頁。 高鈣攝入不能替代因雌激素缺乏而進(jìn)行的雌激素補(bǔ)充治療 ， 也不能替代因鈣吸收不良而應(yīng)用活性維生素 D3類藥物的治療 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百零八頁，共一百四十九頁。 食物中 ， 含鈣較多的有牛奶 、 奶酪 、 雞蛋 、 豆制品 、 海帶 、 紫菜 、 蝦皮 、 芝麻 、 山楂 、 海魚 、 蔬菜等 ， 特別是牛奶 ， 每 100克鮮牛奶含鈣 120毫克 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百零九頁，共一百四十九頁。 有研究提示老年女性每日給鈣 1200mg、 維生素 D 800U可以減少髖骨骨折和改善骨密度 。 目前市場各種鈣制品多達(dá) 100余種 ， 根本二大類： 無機(jī)鈣主要有碳酸鈣 、 氧化鈣 、 氫氧化鈣 、 氯化鈣 、 磷酸氫鈣等 ， 有機(jī)鈣主要有氨基酸螯合鈣 、 葡萄糖酸鈣 、 檸檬酸鈣 、 蘋果酸鈣和其他有機(jī)酸鈣等 。 人體對各種鈣鹽的吸收率根本相同 ， 一般在 30%～ 39%之間 ， 選擇鈣劑的原那么是含鈣量高 ， 服后副反響少 ， 價格低廉 。 有機(jī)鈣鹽 (葡萄糖酸鈣和枸櫞酸鈣 )胃腸道反響小 ,但骨軟化 、 嚴(yán)重腎衰 、 高血鈣及高尿鈣者禁用 。 注意重金屬污染 。 鈣劑與其他抗骨質(zhì)疏松藥物常聯(lián)合使用 ， 較單一鈣治療更重要 ， 如應(yīng)用降鈣素或雌激素時 ，至少應(yīng)同時每天補(bǔ)鈣 500mg。 在氟化物治療時同時應(yīng)用鈣劑必不可少 ， 以保證新形成骨的礦化不致滯緩 。 維生素 D及其活性代謝產(chǎn)物 維生素 D有類固醇式的結(jié)構(gòu) (因此被認(rèn)為是一種激素而不是維生素 )， 它在皮膚中合成 ， 主要是 VitD3， 經(jīng)肝臟內(nèi)羥化為 25(OH)D3， 再經(jīng)腎臟轉(zhuǎn)換為 l,25(OH)2D3后表現(xiàn)出生理活性 。 活性 VitD3與甲狀旁腺素 PTH和降鈣素 CT構(gòu)成體內(nèi)鈣平衡的調(diào)控系統(tǒng) 。 身體需要維生素 D來幫助鈣的吸收 ， 同時可以改善肌肉的強(qiáng)度 ， 如果平時較少在戶外接觸陽光 ， 可以考慮補(bǔ)充維生素 D， 或從飲食中增加維生素 D的攝入量 。 老年患者維生素 D的缺乏是常見的 ， 建議每日維生素 D給予 400800U〔 1020μg 〕 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十四頁，共一百四十九頁。 主要有兩類制劑 : 1α(OH)D3和 1,25(OH)2D3,均可有效改善骨質(zhì)疏松癥患者骨痛 ， 降低骨折的發(fā)生率 。 其治療窗較狹窄 ， 活性維生素 D類較維生素 D〔 D2或 D3〕 具有肯定的優(yōu)點 ，因為半衰期短 ， 一旦過量通過停藥和減量可迅速糾正 。 常用制劑有： 阿法骨化醇 Alfacalcidol(萌格旺 Bonone、 阿法迪三AlphaD3即 1α羥基維生素 D3等 ) ～ 1ug/日 ， 維持劑量 ～ 。 初期每周一次 ， 穩(wěn)定后每 2～ 4周一次 ， 發(fā)現(xiàn)高血鈣應(yīng)停藥 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百一十六頁，共一百四十九頁。 雌激素能提高具有抑制骨吸收作用的降鈣素的活性 ， 還能促進(jìn)腸道對鈣的吸收 。 由于長時期和較大劑量使用雌激素可刺激乳腺和子宮內(nèi)膜異常增生 ， 增加乳腺癌和子宮癌的危險 ， 故應(yīng)使用最低有效劑量并輔以適量孕激素 (孕激素對骨還有促進(jìn)合成的作用 )。 利維愛具有雌激素 、 孕激素和弱雄激素的綜合作用 ， 是目前治療絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥較理想的藥物 。 ② 半合成和合成的雌激素有 尼爾雌醇 1～ 2mg/月 ， 7α甲異炔諾酮 (替勃隆 Tibolon) ， 又名利維愛 〔 Livial〕 隔日一次口服； ③ 植物雌激素類： 伊普拉封 〔 Inpriflavone〕 異黃酮類 ， 有雌激素樣作用 ； ④ 雌激素受體調(diào)節(jié)劑： 雷諾昔芬 〔 Ranoxifene〕 。 ? 為確保長期治療的平安性 ， 使用雌激素治療需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 ， 并嚴(yán)格注意： ? 1)嚴(yán)格掌握雌激素的禁忌征：如不明原因的出血 、 診斷未明的異常陰道流血 ， 能看出或疑心有乳腺癌 、 雌激素依賴性腫瘤 , 患有血栓性靜脈炎 、 血管栓塞性疾患或半年內(nèi)有血栓病史者及肝功能不全患者禁用 。 ? 3)定期檢查乳腺 ， 預(yù)防乳腺癌 。 ? 5)定期監(jiān)測血糖 、 血脂 、 肝功 、 膽及凝血系統(tǒng) 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十頁，共一百四十九頁。 降鈣素既有鎮(zhèn)痛 、 改善活動功能 、 維持正鈣平衡的作用 ， 又能預(yù)防骨量的喪失 。 因長期應(yīng)用降鈣素會引起低血鈣癥 、 繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn) ， 應(yīng)同時配伍用鈣劑和維生素 D。 降鈣素的天然形式從豬等哺乳動物甲狀腺提??； 人工合成的形式主要有兩種： 合成鮭魚降鈣素 Salcalcitonin〔 商品名密蓋息Miacalcic 50u/支 〕 皮下或肌肉注射 ， q12d；鼻噴劑型 ， 每滴含鮭魚降鈣素 100， 200u。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十二頁，共一百四十九頁。 副作用包括偶有面耳潮紅 、 心悸 、 出汗 、食欲減退 、 惡心和腹瀉等反響 ， 極少數(shù)過敏 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十三頁，共一百四十九頁。 雙磷酸鹽可作為腫瘤患者抗腫瘤溶骨的輔助治療緩解骨痛 、 降低高血鈣 、 減少骨折 ， 從而改善生活質(zhì)量 。 對于皮質(zhì)骨的有效作用不明顯 。 二膦酸鹽制劑 〔 雙磷酸鹽 〕 分類 目前一般按化學(xué)結(jié)構(gòu)分為三類 〔 代 〕 ： 第一代結(jié)構(gòu)中側(cè)鏈為直接取代基 ， 第二代在側(cè)鏈中引入氮原子 ， 第三代具有環(huán)狀側(cè)鏈 。 它們的名稱 、 劑型 、 主要適應(yīng)癥與副作用見下表： 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十五頁，共一百四十九頁。 羥乙膦酸鈉 (Etidronate,ETD,商品名邦得林 ,依膦 )最早用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 ,目前仍未退出臨床應(yīng)用 。 目前多采用周期性服藥 、 間歇加鈣方案 ,以便減少副作用 ,即片劑 200mg Bid l4天 ,停藥 13周 ,15周為一周期 ,周期中同時服鈣劑 ,循環(huán)反復(fù)使用 。 氮膦酸二鈉 〔 Clodronate ,骨膦 〕 ； 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十七頁，共一百四十九頁。 阿侖膦酸鈉的不良反響并不多見 ,但應(yīng)注意可能出現(xiàn)的胃腸不適 ,低血鈣及低磷血癥 ,腎功能受損及皮疹等 。不能與鈣劑 、 抗酸藥物等同服 ， 需相隔30分鐘以上 。 清晨空腹服 ， 服藥前至少 30分鐘禁服食物和飲料 ，用一杯白開水快速服下 ， 用藥后 30分鐘內(nèi)防止躺臥 、不能進(jìn)食 。 五、骨質(zhì)疏松的治療 第一百二十九頁，共一百四十九頁。近年來研制出的單氟磷酸鹽效果較好 ， 為促使新骨鈣化 ， 應(yīng)用此類藥物時應(yīng)配伍鈣劑 。 常用劑型： 特樂定又名氟鈣定 〔 Tridin〕 每片含氟5mg， 含鈣元素 150mg。 特樂定的成骨作用是持續(xù)的而不是暫時的 ， 在治療后幾年仍存在 。 治療時可同時服鈣 ， 加用活性維生素 D代謝物如1α 羥化維生素 D3或 1,25羥化維生素 D3效果更好 ， 以促進(jìn)骨礦化及骨形成 。 特樂定胃腸道不適的發(fā)生率6%,下肢疼痛綜合癥 3%。 其他促成骨作用藥物 同化類固醇 ： 主要用于青春發(fā)育延遲的男孩及睪丸酮低下的高齡老年性骨質(zhì)疏松患者 。 甲狀旁腺激素 (PTH)及 PTH片斷 ： 間斷應(yīng)用小劑量 PTH對骨有同化作用 。 止痛藥的使用 降鈣素 ， 特別是鮭魚降鈣素已證實具有治療骨質(zhì)疏松癥急慢性疼痛的價值 。 應(yīng)注意藥物引起的肌肉反射抑制 、 平衡感覺減弱或白天的睡眠增加都可促發(fā)摔倒的危險 。 五 、 骨質(zhì)疏松的治療 非甾體類抗炎藥物 (NSAIDs)具有鎮(zhèn)痛效果 ,但因骨質(zhì)疏松不是炎癥性疾病 ， 特別在老年人因同時伴有胃腸病變及慢性疼痛 ， 副作用更大 ， 故不宜全面推薦這類藥