【正文】 成減少 。 3 第三十三頁，共一百四十九頁。 隨年齡增長 ， 降鈣素分泌減少 ， 甲狀旁腺素分泌增多 ， 引起骨形成減少 ， 骨吸收增加 。 老年人腎內(nèi) 1 α 羥化酶活性下降 ， 使1,25(OH)2D3合成減少 ， 腸鈣吸收下降 ， 又反響性 PTH分泌上升 。 甲狀旁腺激素 (PTH)——使骨代謝活潑 ,促進骨吸收 。 絕經(jīng)期后最初 10年骨喪失速率最快 。 它可間接合成蛋白 ， 促使骨內(nèi)膠原形成 ， 以使鈣 、 磷等礦物質(zhì)更好地沉積在骨內(nèi) 。 〔 二 〕 發(fā)病機制 第二十七頁，共一百四十九頁。 第二十六頁，共一百四十九頁。 第二十五頁，共一百四十九頁。 第二十四頁，共一百四十九頁。 第二十三頁，共一百四十九頁。這種骨吸收和骨形成的協(xié)調(diào)活動形成了體內(nèi)骨轉(zhuǎn)換的穩(wěn)定狀態(tài)，骨質(zhì)凈量無改變。 因此在兒童時期和青少年時期 ， 人們就應該注意進食含鈣豐富的食物和維生素 D， 并通過體育鍛煉 ， 來到達理想的峰值骨量 。 無機礦物質(zhì) 〔 占骨干重約 65%〕 主要由鈣 (Ca)、 磷 (P)組成的微小針狀 、 板狀或棒狀的結(jié)晶體即羥磷灰石 (hydroxyaptite)散布在膠原纖維之間 ， 晶體也結(jié)合或吸附一些其他元素 。 骨質(zhì)疏松性骨折醫(yī)療費用耗資巨大 ， 隨著人口的不斷老齡化和平均期望壽命增長 ， 如果不采取有效的干預 ， 未來的 25年 ， 此項醫(yī)療費用可能還要成倍增長 。 l237。 有資料說明： 60－ 69歲男女患病率為 33％ 和 ％ ， 70－ 79歲男女患病率為 ％ 和 ％ ， 80歲以上男女患病率為 ％ 和 100％ 。 在美國約有 2500萬患者 ， 每年約有 150萬患者并發(fā)骨折 ， 治療費用高達 70－ 120億美元 ， 占全部骨折治療費用的 85％ 。 骨折發(fā)生以后 ， 甚至對于患者的生命 ， 都是一種嚴重的威脅 。 它是使骨脆性增加而導致骨折危險性增大的一種常見病 。 老年性骨質(zhì)疏松癥 〔 Ⅱ 型 〕 多數(shù)表現(xiàn)為骨形成和骨吸收的生化指標正?；蚪档?， 稱低轉(zhuǎn)換型 。 婦女妊娠及哺乳期 所發(fā)生的骨質(zhì)疏松也可列入特發(fā)性骨質(zhì)疏松 。 繼發(fā)于： 內(nèi)分泌代謝病 〔 糖尿病 、 甲旁亢 、 甲亢 、庫欣綜合征 、 性腺功能減退癥 〕 某些血液病 、 癌癥 〔 骨髓瘤 、 白血病 〕 胃腸道疾病 、 肝臟疾病 、 腎臟疾病 結(jié)締組織疾病 、 類風濕性關(guān)節(jié)炎 、 風濕性關(guān)節(jié)炎 、 僵直性脊椎炎 某些藥物 廢用／不活動 〔 長期臥床 、 制動 〕 等 。 Ⅱ 型 老年性骨質(zhì)疏松癥： 是與增齡相關(guān)的一種緩慢的骨喪失 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第七頁，共一百四十九頁。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第五頁，共一百四十九頁。 Normal Bone vs Osteoporotic Bone Loss of trabecular plates (right) results in weakened bone structure significantly increasing risk of fractures. 骨小梁減少，導致骨結(jié)構(gòu)退化，明顯增加骨折的風險。 早年認為全身骨質(zhì)減少即為骨質(zhì)疏松 ， 美國那么認為老年骨折為骨質(zhì)疏松 。老年骨質(zhì)疏松癥的防治 暨南大學第一臨床醫(yī)學院 李 華 斌 第一頁，共一百四十九頁。 一 、 骨質(zhì)疏松癥的概念 第二頁，共一百四十九頁。 第四頁，共一百四十九頁。 骨質(zhì)疏松癥分為三大類： 第一類為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥； 第二類為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥； 第三類為特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 。 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 ， 主要與年齡相關(guān)性疾病 ， 有多種因素導致骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生 最重要的因素是絕經(jīng)后的婦女性激素 〔 雌激素 〕突然低落使得骨質(zhì)喪失迅速 ， 女性壽命總是長于男性 ， 男性無絕經(jīng)期 、 肌肉較婦女粗壯 ， 因此婦女患骨質(zhì)疏松癥更為常見 ， 發(fā)病年齡也較男性早； 其次進入老年期骨代謝衰退 ， 導致骨質(zhì)疏松 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第九頁，共一百四十九頁。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第十一頁，共一百四十九頁。 也有把特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥列入 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 。 二 、 骨質(zhì)疏松癥的分類 第十三頁，共一百四十九頁。 第十四頁，共一百四十九頁。 〔 一 〕 流行病學 第十五頁，共一百四十九頁。 45歲以上的婦女有近 1/3患有骨質(zhì)疏松癥 ， 75歲以上婦女患病率高達 90%以上 。 〔 一 〕 流行病學 第十八頁，共一百四十九頁。 隨著世界人口老齡化的加速 ， 作為老年退行性重要疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及其所引起的骨折已越來越受到全球的關(guān)注 。 我國已進入老齡社會 ， 發(fā)病人數(shù)近億人 ， 骨質(zhì)疏松癥的防治已成為政府和醫(yī)藥衛(wèi)生工作者關(guān)注的一個重要領(lǐng)域 。 骨細胞 水 〔二〕發(fā)病機制 骨 組 織 組 成 第二十一頁，共一百四十九頁。 如果骨發(fā)育成熟時骨量缺乏 ， 就容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥 。 骨重建的速率稱為骨更新率或骨轉(zhuǎn)換率。 〔二〕發(fā)病機制 老年骨質(zhì)疏松是一種復雜的 、 由多種因素產(chǎn)生的慢性病變過程 。 〔 二 〕 發(fā)病機制 〔 一 〕 骨量喪失 骨量到達峰值后穩(wěn)定幾年時間 ， 以后隨增齡而逐步喪失 ， 此后的一生中 ， 骨質(zhì)的流失數(shù)量逐漸超過了骨質(zhì)的形成數(shù)量 ， 使得骨密度逐漸降低 。 對于絕經(jīng)以后出現(xiàn)骨質(zhì)喪失加快的婦女 ， 這時雖然運動 、 鈣質(zhì)和維生素 D像以前一樣至 〔 二 〕 發(fā)病機制 關(guān)重要 ， 但都己經(jīng)不能完全阻止骨量的降低 。 老年期以后 ， 骨質(zhì)喪失的速度雖然減慢了一些 ， 但其喪失的速度仍比骨重建的速度快 。 〔二〕發(fā)病機制 引起老年性骨喪失的因素： 十分復雜 ， 近年來研究認為與以下因素密切相關(guān)： 第二十八頁，共一百四十九頁。睪酮可以在骨內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氫睪酮 ， 對成骨細胞有增殖作用 。 1 第二十九頁，共一百四十九頁。 1,25(OH)2D3——促進鈣的吸收利用 。 老年人 “ C細胞 〞 功能衰退 ， CT分泌減少 ，骨形成下降 。 2 第三十二頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機制 維生素 D有促進骨細胞的活性作用 ， 但從外界攝取和皮膚合成的維生素 D需要在腎臟作用下轉(zhuǎn)化為有活性的維生素 D3。 蛋白質(zhì)攝入缺乏或過量都對鈣的平衡和骨鈣含量起負性調(diào)節(jié)作用 。 長期堅持有規(guī)律的負重行走或跑步 ， 可以增加骨轉(zhuǎn)換率 ， 刺激成骨細胞生物活性 ， 增加骨的重建和骨量的積累 。 〔二〕發(fā)病機制 ， 骨質(zhì)疏松癥與維生素 D受體 〔 VDR〕 基因變異有密切關(guān)系 。 …… 疾病 ： 如肝臟疾病 、 腎臟疾病 、 糖尿病 、 甲旁亢 、甲亢 、 高血壓 、 神經(jīng)性厭食 、 風濕性關(guān)節(jié)炎 、 僵直性脊椎炎或某些癌癥等； 藥物： 長期使用類固醇 ， 過多甲狀腺激素治療 ， 抗癲癇藥 、 抗痙攣藥 ， 抗凝血劑 ， 抗癌藥 ， 利尿劑 、 胃藥或消炎止痛藥 ， 長期鋰治療等 ； 〔二〕發(fā)病機制 第三十八頁，共一百四十九頁。 〔二〕發(fā)病機制 第三十九頁，共一百四十九頁。 骨的重建是性成熟后骨代謝的主要形式 。 骨的吸收和形成的轉(zhuǎn)換是骨塑建和重建的主要形式 ， 如果骨吸收發(fā)生障礙 ， 如石骨癥 ， 骨脆性亦增加 ， 易于骨折 。 因為骨的轉(zhuǎn)換都在骨的外表進行 ， 皮質(zhì)骨可利用的外表較少 ， 松質(zhì)骨的面積 /容積比例為皮質(zhì)骨的 8～10倍 ， 因而骨質(zhì)疏松在松質(zhì)骨較皮質(zhì)骨發(fā)生更早 、更明顯 。 〔二〕發(fā)病機制 第四十二頁，共一百四十九頁。 人體長期缺鈣而得不到糾正 ， 致使甲狀旁腺逐漸進入亢進狀態(tài) ， 進而造成骨鈣減少 ， 血鈣和軟組織鈣含量增加的反?，F(xiàn)象 。 〔 一 〕 臨床診斷 〔 二 〕 骨量診斷 〔 三 〕 實驗室診斷 四、骨質(zhì)疏松癥的診斷 第四十四頁，共一百四十九頁。 腰背痛是老年骨質(zhì)疏松癥最常見的病癥 ，占疼痛患者中的 70％ 80％ 。 〔一〕臨床診斷 疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散 ， 仰臥或坐位時疼痛減輕 ，直立時后伸或久立 、 久坐時疼痛加劇 ， 日間疼痛輕 ， 夜間和清晨醒來時加重 ， 彎腰 、 肌肉運動 、咳嗽 、 大便用力時加重 。 脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成 ， 骨質(zhì)疏松發(fā)生早而明顯 ， 且此局部是身體的支柱 ， 負重量大 ， 尤其 T1 T12和 L3， 負荷量更大 ， 容易壓縮變形 ， 使脊椎前傾 ， 背曲加劇 ， 形成駝背 。 骨質(zhì)疏松癥是 “ 無聲無息 〞 的流行病 ， 早期無明顯病癥 ， 往往病人輕微摔了一跤就折斷了手臂腕骨或大腿上端的股骨 ，發(fā)生骨折進行診療時才發(fā)現(xiàn) ， 病癥也大多與骨折有關(guān) 。 一般骨量喪失 20％ 以上時即易發(fā)生骨折 。 發(fā)生在椎骨處的骨折可使婦女身高降低 ， 后背嚴重凸出 (駝背 )。 第五十二頁，共一百四十九頁。 而且 ， 骨折可能屢次發(fā)生 。 〔一〕臨床診斷 第五十四頁，共一百四十九頁。 骨量測定是目前診斷骨質(zhì)疏松最根本 、 最方便 、 最確切又不侵害人體的一種檢查 。 觀察骨折必需照 X線片 。 優(yōu)點：可利用現(xiàn)成的 X線攝片設備 ， 且能粗略定量判定骨密度 ，設備簡單 ， 費用低 ， 易于普及各級醫(yī)療單位 。 此方法適用于基層沒有骨礦含量測定設備的單位進行骨礦含量粗略定量估計時用 ， 不適用骨質(zhì)疏松科研 、 判定藥物療效及骨量減少疾病的鑒別診斷 。 骨密度檢查能幫助醫(yī)生在骨質(zhì)疏松的早期 ，尚未發(fā)生骨折前就作出診斷 ， 且能監(jiān)測治療的療效 。 對于在 45歲前絕經(jīng)；曾行子宮或卵巢切除手術(shù)；曾有月經(jīng)不規(guī)律或月經(jīng)稀少 ， 尤其是月經(jīng)停止達 6個月以上；長期服用類固醇藥物；曾有輕輕摔倒或受傷就發(fā)生過骨折等情況 ， 需要骨密度檢查 。BMD) g/cm2 ； 一般檢測儀器都同時標出 ， 目前普遍采用BMD的數(shù)據(jù)來表示 。當 γ 射線穿過測定部位人體組織時 ,γ 射線被吸收的量隨組織的性質(zhì)及厚度不同而不同 ， 根據(jù)軟組織和水對 γ 射線吸收相同的特點 ， 利用水浴來消除軟組織的影響 ， 即可計算出骨組織對 γ射線的吸收量 ， 再經(jīng)一定公式換算 ， 即可得出骨密度值 。 精確度可達 2%， 準確度約為 6%， 重復測量精確度較好 。 常用的測量部位是尺橈骨中遠段 1／ 3交界處的骨干 ， 目前有人嘗試用于測量跟骨骨密度 。 精確度較好 ， 約為 3%。 此方法運用于臨床骨質(zhì)疏松癥的監(jiān)測及藥物的療效觀察 ， 主要測定部位為 L2L4。它還可以進行準確定位 ， 去除了異位鈣化所造成的影響 。 適用范圍：全身及任一骨骼的骨礦含量測定 ， 代謝性骨病的診斷及療效評價 ， 建立人體骨量標準 ， 觀察骨量隨年齡的變化規(guī)律及骨疾病的過程等 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第六十五頁，共一百四十九頁。 這個圖像就是 X 線衰減的系數(shù)圖 ， 由它就可用來測定掃描層面任何部位的組織密度 . QCT能反映三維結(jié)構(gòu)骨密度 ， 可以選擇性地評價皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨骨量 。 缺乏之處：測量的準確性和重復精度受多種因素影響 ， 如 CT機自身的不穩(wěn)定 、 射線硬度 、 掃描場內(nèi)射線不均質(zhì)性 、 較正體模的制作材料 、 受檢部位的掃描場內(nèi)位置等 。 此方法適用于：骨質(zhì)疏松癥的鑒別診斷 ， 研究松質(zhì)骨形態(tài)與結(jié)構(gòu)變化 ， 多在科研應用 ， 不適于臨床推廣 。 〔二〕骨量診斷 第六十八頁，共一百四十九頁。 〔二〕骨量診斷 第七十頁，共一百四十九頁。 定量超聲法 (QUS)的根本原理是：利用超聲波的反射與穿透能力 ， 讓超聲波在骨質(zhì)中軸向傳播 ， 根據(jù)骨骼強度與超聲傳播速度成正比的特性 ， 通過測量超聲波在骨中反射和穿透的衰減值 ， 從而判定骨的機械強度 、 密度 、 彈性 、 微結(jié)構(gòu)和脆性等 。 另外 QUS無放射性 ， 儀器體積小 ， 移動操作方便 ， 設備及檢查費用低 。 目前最常用測量部位是跟骨 。 缺乏之處：具有輻射性 ， 設備復雜不易普及 ， 很多實際技術(shù)問題未解決 ， 還不適用臨床推廣 ， 科研實驗上運用亦不多 。 近年來 ，對骨折的描述由單純的結(jié)構(gòu)指標 〔 骨密度 〕 開展到結(jié)構(gòu)加功能 〔 骨強度 〕 的綜合指標 。 骨質(zhì)疏松的定義是骨量減少 ， 骨組織的顯微結(jié)構(gòu)改變 ， 骨的力學強度下降 ，脆性增高 ， 骨折危險性增加的一種全身骨代謝性疾病 。 骨的力學強度下降是骨質(zhì)疏松的本質(zhì)特征 ， 而骨的力學特點取決于骨基質(zhì)的材料特征 、 骨顯微結(jié)構(gòu)及骨礦含量 。 〔二〕骨量診斷 了解，不需熟記 第七十五頁，共一百四十九頁。 因此 ， 生化檢查對觀察藥物治療在短期內(nèi)對骨代謝的影響是必不可少