4新病案首頁重點(diǎn)解讀-在線瀏覽
2024-10-04 01:02本頁面
【正文】 第四次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行 2024年 1月 1日 第二頁，共三十五頁。 醫(yī)師簽字 /護(hù)士 科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師 科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 、實(shí)習(xí)醫(yī)師 科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士 第三頁，共三十五頁。 一、根本要求 ? 〔一〕凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的工程，未就工程填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照 ?衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 ?〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2024〕 286號〕執(zhí)行。 ? 〔三〕凡欄目中有“□〞的，應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。如：聯(lián)系人沒有聯(lián)系聯(lián)系電話 ，在聯(lián)系聯(lián)系電話 處填寫“ 〞。目前按照全國統(tǒng)一的 ICD10編碼執(zhí)行。 第五頁，共三十五頁。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS2182024衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔組織〕分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗(yàn)碼組成。 醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字?！采鐣ｋU(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等〕 第七頁，共三十五頁。 ? 〔四〕“第 N次住院〞指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。原那么上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 ? 〔六〕年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。 第九頁，共三十五頁。出生日為第 0天。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到 10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到 10克。 ? 〔八〕出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。 ? 〔十〕身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫 18位身份證號。 ? 〔十一〕職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn) ?個(gè)人根本信息分類與代碼 ?〔 GB/〕要求填寫，共 13種職業(yè)： 、 人員、 、 、 、 、 、 業(yè)者、 、 、 〔離〕休人員、 。 第十二頁，共三十五頁?？煞譃椋? ? ； ? ； ? ； ? ； ? 。 第十三頁，共三十五頁。 ? 〔十四〕戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 ? 〔十六〕聯(lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照 ?家庭關(guān)系代碼 ?國家標(biāo)準(zhǔn)〔 GB/T4761〕填寫： ， ， ，、孫女或外孫子、外孫女， ， 6.祖父母或外祖父母， 、弟、姐、妹，8/。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說明，如：同事。 ? 〔十七〕入院途徑：指患者收治入院治療的來源，①經(jīng)由本院急診、②門診診療后入院，③或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，④或其他途徑入院。 ? 〔十九〕實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如： 2024年 6月 12日入院，2024年 6月 15日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3天。 ? 〔二十〕門〔急〕診診斷：指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷。 ? ：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。 ? ：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 ? 〔二十二〕入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。例如，患者因“乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或“乳腺腫物〞入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 入院時(shí)病情：在相應(yīng)的格內(nèi)填題號 有 〔明確診斷的〕 臨床未確定 〔可疑診斷的〕 情況不明 〔病因不清的診斷〕 無 〔入院后并發(fā)癥、院感診斷、入院后發(fā)現(xiàn)的疾病診斷〕 第十九頁，共三十五頁。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 ? 〔二十四〕病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 ? 〔二十五〕藥
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