【正文】 主要內(nèi)容 《 住院病案首頁 》 目前狀況與進(jìn)展趨勢 第一部分 ◆ 1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁 ◆ 2022年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁 ◆ 2022年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁 我國病 案首頁 的演變 衛(wèi)生部辦公廳文件 衛(wèi)醫(yī)政發(fā) (衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2022〕 84號 ) ______________________________________ 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局： 為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水 平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提 供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對 2022年下發(fā)的住院病案首頁進(jìn)行了修訂。 現(xiàn)印發(fā)給你們，請 于 2022年 1月 1日 開始施行（可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載）。 2022年 12月 28日 : ? 衛(wèi)生部住院病案首頁填寫視頻培訓(xùn)會議 ? 衛(wèi)生廳組織收看參加人員： 省衛(wèi)生廳醫(yī)政處；市衛(wèi)生局醫(yī)政科（處）長；全省三級綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、病案部門主要負(fù)責(zé)人；病案質(zhì)控中心全體委員 ? 會議內(nèi)容 成立 DRGs協(xié)作組，介紹有關(guān)工作基礎(chǔ)，討論工作方案。 利用 DRGs、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等方法開展醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價有關(guān)經(jīng)驗介紹。作為一種病例組合方法， DRGs的核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。 ? 總體目標(biāo) 1. 在全國建立涉及醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)、維護(hù)、監(jiān)督協(xié)作組織，統(tǒng)一醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析、評價、發(fā)布機(jī)制。 ，建立以臨床為中心的水平化管理體系。充分發(fā)揮示范引導(dǎo)作用，帶動全國逐步推進(jìn)。 【 Ｃ 】 “住院病歷首頁”各項信息的定義符合 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 》 要求。 、住院處均納入考核。 2. “住院病歷首頁”各項信息的正確率 ≥98％ 《 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（ 2022年版） 》 4. 醫(yī)政司 《 衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于報送臨床路徑管理工作有關(guān)信息的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政療便函 〔 2022〕205號） 《 中國臨床路徑網(wǎng) 》 5. 醫(yī)政司 《 單病種質(zhì)量控制指標(biāo) 》 6. 《 衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于開展醫(yī)院病種調(diào)查工作的通知 》 （衛(wèi)醫(yī)政療便函 [2022]31號） …… ? 醫(yī)院、科室、個人管理 ? 授權(quán)管理 (手術(shù)分級 ) ? 績效考核 。 全國三級醫(yī)院 1482家 衛(wèi) 生部統(tǒng)計信息中心 《 2022年 11月全國醫(yī)療服務(wù)情況 》 ? 以北京版 DRGs為基礎(chǔ) ， 對各省 、 各醫(yī)院的績效水平進(jìn)行了分析比較 。 2. 科學(xué)性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義（如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 4. 減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過 HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“ ”。 如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫 “ ”。 住院病案首頁 填寫基本要求 2 3. 疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 （見后） 4. 病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目 。 注： 首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào) 住院病案首頁 項目內(nèi)容 一、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 二、患者基本信息 患方提供 住院病案首頁 三、醫(yī)療信息 醫(yī)護(hù)人員 四、住院費(fèi)用 財務(wù)部門 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu) ：指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 》 登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照 WS2182022衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由 8位本體代碼、連字符和 1位檢驗碼組成。 ? 。 原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 ? 年齡滿 1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫； ? 年齡不足 1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為 30，分子為不足 1個月的天數(shù)，如“ 2 15/30月 ”代表患兒實足年齡為 2個月 15天 ? 新生兒期：從出生到 28天為。 二、患者基本信息 新生兒體重 ? 新生兒出生體重： (1)指患兒出生后第 1小時內(nèi)第 1次稱得的重量，精確到10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。 (2)新生兒期住院的患兒填寫 。分為 ： ； ； ； ； ； （ GB/T ） 二、患者基本信息 身份證號 ? 身份證號： 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫 18位身份證號。 ? 按照國家標(biāo)準(zhǔn) 《 個人基本信息分類與代碼 》（ GB/）要求填寫。 ? 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） ? 籍貫 ：指患者祖居地或原籍。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號碼 ? 戶口地址 ：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 (1)參照 《 家庭關(guān)系代碼 》 （ GB/T47612022）填寫： ， ， ， 、孫女或外孫子、外孫女， ， 母或外祖父母， 、弟、姐、妹， 8/ (2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。 ? 地址 ： 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號碼 三、醫(yī)療服務(wù)信息 三、醫(yī)療服務(wù)信息 入院途徑 ? 入院途徑 ：指患者收治入院治療的來源 . 分為： 1. 急診（本院） 2. 門診（本院） 三、醫(yī)療服務(wù)信息 入院時間、科別、病房 ? 入院時間 ：患者 實際辦理入院手續(xù) 時的公元紀(jì)年日期和時間 ? 入院科別 ：患者入院時入住的科室名稱 ? 入院病房 ：患者入院時