【正文】 與缺陷的整改有成效評價。 住院病案首頁 填寫基本要求 1 1. 凡欄目中有“□”的，應(yīng)當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字（ 有可選項必在其中選一 ） 。 住院病案首頁 填寫基本要求 3 不允許刪改 ，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項目。 住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號 二、患者基本信息 姓名、性別、出生日期、國籍 ? 姓名： 患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 ? 性別 ： 《 人的性別代碼 》 （ GB/T ） 0未知的性別 9未說明的性別） ? 出生日期： 患者出生當日的公元紀年日期 ? 國籍： 《 世界各國和地區(qū)名稱代碼 》 GB/T 26592022 二、患者基本信息 年齡 ? 指患者的 實足年齡， 為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。 《 身份證件類別 》 WS ） 二、患者基本信息 職業(yè) ? 職業(yè) ： 患者當前從事的職業(yè) 。 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號碼 ? 工作單位及地址 ：指患者就診時工作單位及地址 省（自治區(qū)、直轄市） 市（地區(qū)、州） 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處） 村（街、路、弄等） 門牌號碼 二、患者基本信息 聯(lián)系人 ? 聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 ? 關(guān)系 ：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 門（急）診診斷 ? 門（急）診診斷 ： ? 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 ? 并發(fā)癥 ：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 ? 疾病編碼： 腫瘤形態(tài)學編碼 ? 病理號 ：填寫病理標本編號。 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 簽名 1（醫(yī)師） ? 科主任： 在三級醫(yī)院中，病案首頁中“ 科主任 ”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽 ? 主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師 ：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 — 手術(shù)及操作編碼、日期 ? 手術(shù)及操作編碼 : (1) ICD9CM3 (2)表格中第一行應(yīng)當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 手術(shù)名稱構(gòu)成 ? 構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成份： 闌尾切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì) 經(jīng)額垂體腺瘤切除術(shù) ? 手術(shù)操作伴隨的特殊器械和方法、手術(shù)目的也將會對編碼產(chǎn)生影響。 如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。 (3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。 （ 2）實驗室診斷費：進行各項實驗室檢驗費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。 （ 1） 中成藥費： 患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。 （ 4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子費用 （ 5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子費用 四、住院費用 耗材類、其他類 ? 耗材類 ： 當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材 （ 1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：檢查檢驗所使用 （ 2）治療用一次性醫(yī)用材料費：治療所使用 （ 3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：進行手術(shù)、介入操 作所使用 ? : 患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和 第三部分 幾點注意事項 一、依 法 ? 《 全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度 》 中華人民共和國衛(wèi)生部制定 中華人民共和國國家統(tǒng)計局批準（ 2022年 12月） ? 本報表制度根據(jù) 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 （ 1） 《 中華人民共和國統(tǒng)計法 》 第七條規(guī)定：國家機關(guān)、企業(yè)事業(yè)單位和其他組織以及個體工商戶和個人等統(tǒng)計調(diào)查對象，必須依照本法和國家有關(guān)規(guī)定， 真實、準確、完整、及時地提供統(tǒng)計調(diào)查所需的資料，不得提供不真實或者不完整的統(tǒng)計資料，不得遲報、拒報統(tǒng)計資料 。 二、依 規(guī) （國家、醫(yī)院） ? 制度： 病歷書寫制度、病案首頁填寫規(guī)定、統(tǒng)計工作制度 …. ? 工作流程： 病案首頁信息采集流程 ,日報表工作流程 …. ? 崗位職責： 編碼人員崗位職責、統(tǒng)計人員崗位職責 …. 符合國家法律法規(guī)規(guī)章制度和醫(yī)院實際情況 ? 住院病案首頁是住院患者信息的高度濃縮，是醫(yī)療服務(wù)信息最基本的直接來源，是醫(yī)院及衛(wèi)生行政部門科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理醫(yī)院的重要手段，是正確決策、有效監(jiān)管的重要依據(jù)，是滿足醫(yī)教研和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價、臨床路徑管理、醫(yī)保費用結(jié)算、付費方式改革等工作的需要。 （ 2） 中草藥費 ： 患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。 （ 4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。 四、住院費用 總費用、自付金額 ? 總費用： 患者在住院期間所有項目的費用之和 ? 自付金額 ：除全自費以外方式付費的患者的住院總費用中，由患者支付的費用金額。 4. 非醫(yī)囑離院 ： 患者未按照醫(yī)囑要求 自動（要求） 離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）。 三、醫(yī)療服務(wù)信息 — 手術(shù)及操作醫(yī)師 ? 術(shù)者： 為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員 ? Ⅰ 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第 1助手 ? Ⅱ 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第 2助手 三、 醫(yī)療服務(wù)信息 — 切口愈合等級 切口分組 切口等級 /愈合類別 內(nèi) 涵 0類切口 有手術(shù) ， 但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 Ⅰ 類切口 Ⅰ /甲 無菌切口 /切口愈合良好 Ⅰ /乙 無菌切口 /切口愈合欠佳 Ⅰ /丙 無菌切口 /切口化膿 Ⅰ /其他 無菌切口 /出院時切口愈合