【正文】 評估情況。 (1)有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。,第三十四頁，共一百一十九頁。 yu224。 yu224。 yu224。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。,入院(r249。n)病情,(3)情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。 （實際(sh237。)工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況 (4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。,第三十六頁，共一百一十九頁。 yu224。,手術(shù)切口（特別注意(zh249。)Ⅰ類填寫 抗生素檢查）,1.0類切口(qiē kǒu)：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如：TURP。 3.腔鏡手術(shù)根據(jù)手術(shù)部位、類型決定具體切口情況 注：目前仍按Ⅲ類切口，根據(jù)情況再研究確定何時啟用Ⅳ類切口,第三十八頁，共一百一十九頁。)：,指患者本次住院出院的方式。)出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。,離院方式(fāngsh236。w249。 （4）非醫(yī)囑離院： 患者未按照醫(yī)囑要求自動離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者出于個人原因要求出院。 （6）其他：指除上述5種出院去向之外的其他情況。,第四十頁，共一百一十九頁。 yu224。 選填：有、無 (2)如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。nɡ fǎn)類指標(biāo),第四十一頁，共一百一十九頁。 nǎo)損傷患者昏迷時間：,(1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合計 (2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘,第四十二頁，共一百一十九頁。n)診斷：,指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(j237。ng)（或健康狀況）。,第四十三頁，共一百一十九頁。,該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素(yīn s249。 舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等,主要診斷(zhěndu224。,一般情況(q237。ng)下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。o)診斷選擇原則：,第四十六頁，共一百一十九頁。ngqu232。 舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。o)診斷選擇原則：,第四十七頁，共一百一十九頁。nxiě)，而不應(yīng)做為主要診斷。 （需加強(qiáng)管理，控制并發(fā)癥）,主要診斷選擇(xuǎnz233。,根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)(shǒush249。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。o)診斷選擇原則：,第四十九頁，共一百一十九頁。 舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。ngl236。)原則：,第五十頁，共一百一十九頁。ngqu232。 舉例： 蛋白尿慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱紅斑狼瘡,主要診斷(zhěndu224。,除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD10章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷(zhěndu224。（參照2） 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。n)選擇原則：,第五十二頁，共一百一十九頁。（參照2） 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 (醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷),主要診斷(zhěndu224。,1極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要(zhǔy224。o)的，每一個診斷均可做為主要(zhǔy224。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？,主要(zhǔy224。,1當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。 舉例： 臨床診斷： 結(jié)腸(ji233。ng)憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷： 缺鐵性貧血 其他診斷： 結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？,主要診斷(zhěndu224。,1當(dāng)住院是為了(w232。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。n)選擇原則：,第五十六頁，共一百一十九頁。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。 yu224。o)診斷選擇原則：,第五十七頁，共一百一十九頁。主要診斷(zhěndu224。 舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。n)選擇原則：,第五十八頁，共一百一十九頁。 舉例： 拔牙術(shù)監(jiān)測心臟(xīnz224。n)選擇原則：,第五十九頁，共一百一十九頁。 舉例： 鎖骨(suǒgǔ)上淋巴結(jié)活組織檢查術(shù)后出血、氣胸,主要診斷(zhěndu224。,1當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷(zhěndu224。 舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……,主要診斷選擇(xuǎnz233。,1當(dāng)患者(hu224。 舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎,主要診斷(zhěndu224。,1多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重(y225。ng)部位的診斷為主要診斷。o)診斷選擇原則：,第六十三頁，共一百一十九頁。 舉例： 主要診斷：脾破裂 其他(q237。n)選擇原則：,第六十四頁，共一百一十九頁。ng dng d如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。o)診斷選擇原則：,第六十五頁，共一百一十九頁。 舉例1： 臨床(l237。nɡ)診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷： 前置胎盤伴出血 其他診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血,主要診斷選擇(xuǎnz233。,2產(chǎn)科(chǎnkē)的主要診斷是指產(chǎn)科(chǎnkē)的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。n)選擇原則：,第六十七頁，共一百一十九頁。n)。,主要診斷選擇(xuǎnz233。,2腫瘤： ⑶當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行(j236。ng)放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。,主要診斷(zhěndu224。,2腫瘤： ⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。如果同時有多個惡性腫瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。,主要診斷(zhěndu224。,其他診斷(zhěndu224。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。tā)診斷,第七十一頁，共一百一十九頁。nxiě)其他診斷時，應(yīng)先填寫(ti225。 患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其他診斷欄目內(nèi)。tā)診