某醫(yī)院住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明-在線瀏覽
2025-02-27 19:13本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)院感染名稱”填在 其他診斷 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ? 入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。 ? 根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。例如，患者因 “ 乳腺癌 ” 入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “ 乳腺癌 ” ，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。例如：患者因“ 乳腺惡性腫瘤不除外 ” 、 “ 乳腺癌？ ” 或 “ 乳腺腫物 ” 入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 應(yīng)盡量詳細(xì)填寫(xiě)，不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷 ? 損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼 ：詳見(jiàn) ICD10第二十章（疾病和死亡的外因 V01Y98） 行人與腳踏車碰撞的交通事故 兩輪或三輪摩托與行人碰撞的交通事故 行人與小型機(jī)動(dòng)車碰撞的交通事故 行人與大型機(jī)動(dòng)車碰撞的交通事故 行人與公共汽車碰撞的交通事故…… ……部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ? 藥物過(guò)敏：如有，應(yīng)填寫(xiě)具體過(guò)敏藥物。 ? 研究生：已取得執(zhí)業(yè)資質(zhì) 住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì) 實(shí)習(xí)醫(yī)師 ? 質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案 終末質(zhì)量 進(jìn)行檢查的醫(yī)師 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ? 責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 ? 注：推薦填寫(xiě)出院當(dāng)天或前日負(fù)責(zé)本患者的護(hù)士姓名 ? 質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士 ? 注：推薦填寫(xiě)最終負(fù)責(zé)該病案質(zhì)量的護(hù)士姓名，多數(shù)醫(yī)院為主班護(hù)士 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ? 手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的 ICD9CM3編碼執(zhí)行。 ? 手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ? 手 術(shù)級(jí)別：指按照 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如： TURP。 注：目前仍按 Ⅲ 類切口，根據(jù)情況再研究確定何時(shí)啟用 Ⅳ 類切口 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 ? 離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。 （代碼為 2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì) “ 雙向轉(zhuǎn)診 ”開(kāi)展情況。 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì) “ 雙向轉(zhuǎn)診 ” 開(kāi)展情況。 部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明 （代碼為 4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并
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