20xx年醫(yī)學(xué)專題—如何填寫新版住院病案首頁-在線瀏覽
2024-11-17 22:21本頁面
【正文】 指病人生命指征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即搶救的。 指除危、急情況以外的其它情況。住院期間是否 病危 或 病重 病危 患者所患疾病可能危及生命，就叫病危。 n225。搶救 指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間、搶救經(jīng)過及參加人員名字職稱）。)。，病情平穩(wěn) 24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。第十九 頁 ，共六十三 頁 。)分析得出的最終診斷。主要診斷 ：指患者住院 (zh249。n)過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院 (zh249。n)時間最長的疾病診斷。 yu224。其他診斷 ：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。疾病編碼 指患者所患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。j236。 出院診斷編碼由編碼員填寫。入院病情 指對患者入院時病情評估情況。i)： 第二十三 頁 ，共六十三 頁 。 例如：患者因 “乳腺癌 ”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “乳腺癌 ”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 例如：患者因 “乳腺惡性腫瘤不除外 ”、 “乳腺癌 ”？或 “乳腺腫物 ”入院治療，因缺少病理結(jié)果 (jiē guǒ)，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 ：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。ngqu232。 ：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。第二十五 頁 ，共六十三 頁 。損傷、中毒的外部原因 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì) (w249。)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。 損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼 由編碼員填寫。病理診斷 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。o)。藥物過敏 指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。診斷符合情況 指主要診斷完全相符或基本 (jīběn)符合，當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷前三個之一相符合時，計(jì)為符合。 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別。臨床與病理診斷符合情況 臨床指出院診斷。 x236。，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。死亡患者尸檢 指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確 (m237。)死亡原因。第三十一 頁 ，共六十三 頁 。ngg242。有：； ； ； ； ； 。“Rh“根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。第三十二 頁 ，共六十三 頁 。 要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。shū)情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 (z233。n)護(hù)士 指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。 指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 由質(zhì)控醫(yī)師填寫。第三十五 頁 ，共六十三 頁 。手術(shù)及操作編碼 目前按照全國統(tǒng)一的 ICD9CM3（國際疾病分類手術(shù)與操作第九版）編碼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。 根據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同 (b249。nɡ)，手術(shù)分為四級。（代碼為 1）： 指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；（代碼為 2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般 (yībān)、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；（代碼為 3）： 指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（代碼為 4）： 指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。手術(shù) (shǒush249。 表中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。如：Ⅰ ∕甲 Ⅰ ∕乙 Ⅰ ∕丙 I/其他 Ⅱ ∕甲 Ⅱ ∕乙 Ⅱ ∕丙 II/其他 Ⅲ ∕甲 Ⅲ ∕乙 Ⅲ ∕丙 III/其他第三十九 頁 ，共六十三 頁 。如 :經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 II類切
法律信息相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1