【正文】 中毒病情“反跳〞、急性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)病包括吉蘭 巴雷綜合征 (Guillain Barr232。 ? 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病應排除其他原因引起的周圍神經(jīng)病 。 血 液 膽 堿 酯 酶 活 性 測 定 20世紀 80年代以來 ， 我國上海 、 北京等地已逐漸用 Ellman等提出的硫代乙酰膽堿 聯(lián)硫代雙硝基苯甲酸比色法測定 ChE活性 。 第二十頁，共八十二頁。 第二十一頁，共八十二頁。 該測定箱體積小 、 重量輕 , 攜帶方便 。 ? 按照測定箱的操作步驟 ， 完成每個樣品 AChE的測試時間僅需 5分鐘 ， 比紙片法需 20分鐘方獲得半定量結果更為迅速 ， 適用于臨床急性中毒病人診治和現(xiàn)場小規(guī)模調查 。 三種測定方法測定值相關關系密切 ， 均可用于急性 OP中毒患者 ChE的測定 。 從我國國情出發(fā) ， 并考慮與國際接軌 ， 第二十三頁，共八十二頁。 ? 測定方法不同， AChE和 PChE活性的正常參比值 范圍亦不一。 ? 正常人 AChE和 PChE 活性個體 之間變異系數(shù)分別為 10 %~18 % 和 15 %~25 %，個體內變異系數(shù) 分別為 3 %~7 % 和 6 % 左右。 血液 ChE 活 性 與 中 毒 臨 床 表 現(xiàn) 的 關 系 ? 急性有機磷和氨基甲酸酯殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)與 ChE活性抑制的程度有關 。 ? 我國急性有機磷及氨基甲酸酯中毒的診斷標準中 ， 依據(jù)急性中毒的病癥和體征與血液 ChE活性受抑制的關系分別提出了 診斷分級的參考值 。 中毒臨床表現(xiàn)與血 ChE 活性變化不一致的原因 AChE活性抑制的程度 ， 外周血液 ChE活性并不能完全反映神經(jīng)組織 AChE活性 ， 兩者并不等同； 2. 個體間血液 ChE活性變異較大 ， 臨床診 斷時缺乏個體接觸前的本底值 ， 而與當?shù)卣Ｈ巳合啾?， 難免有偏差； 第二十六頁，共八十二頁。 3. 急性中毒的發(fā)病和病情的輕重緩急不僅與 ChE 活性抑制程度有關 ， 更取決于下降的速度 ， 中等度接觸有機磷數(shù)周的工人一般在 AChE活性抑制至接觸前 85 %~90 %水平時才出現(xiàn)病癥 ， 而從未接觸者在意外接觸后 AChE活性迅速下降不到 30 % 即可出現(xiàn)病癥 。 4. 采樣時間的影響 ， 同一 ChE活性值 ， 如處于繼續(xù)抑制期與恢復期的病情趨勢顯然不同 。 診 斷 分 級 以 臨 床 表 現(xiàn) 為 主 測定血液 ChE活性是診斷急性有機磷和氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒的診斷和療效觀察的重要指標之一 ， 但 第二十九頁，共八十二頁。 RBCAChE每日大約可恢復 1 %。 ? 神經(jīng)組織中 AChE恢復時間約 3周，與 PChE的恢復時間較接近。 下 述 狀 況 可 影 響 血 液 ChE 活 性 ? 某 些 癌 癥、 白 血 病、 陣 發(fā) 性 睡 眠 性 血 紅 蛋 白 尿 和 未 用 紅 細 胞 壓 積 校 正 的 貧 血 患 者 AChE 活 性 降 低 ? 紅 細 胞 增 多 癥、 海 洋 性 ( 地 中 海 ) 貧 血 和 其 他 先 天 性 血 惡 液 質 患 者 AChE 活 性 增 高 ? 肝 臟 疾 病、 尿 毒 癥、 新 生 物、心 力 衰 竭、 變 應 性 反 應 和 急 性 感 染 患 者 PChE 活 性 下 降 ? 甲 狀 腺 機 能 亢 進 和 高 代 謝 率 時 PChE 活 性 升 高。 下 述 狀 況 可 影 響 血 液 ChE 活 性 ? 氯 喹 和 其 他 抗 瘧 疾 藥 物 可 抑 制 AChE 和 PChE 活 性 ? 依 可 碘 酯 (碘 磷 靈 ) 可 抑 制 AChE 活 性 ? 咖 啡 因 、 黃 嘌 呤 有 關 化 合 物 和 麻 醉 性 止 痛 藥 以 及 有 機 汞 化 合 物 、 二 硫 化 碳 和 芐 烷 銨 鹽 類 可 抑 制 PChE 活 性 ? 口 服 避 孕 藥 婦女 PChE 活 性下降 第三十二頁，共八十二頁。 目前公認神經(jīng)組織 AChE是受作用的靶巨分子 。 第三十三頁，共八十二頁。 2. 恢復快 ：氨基甲酸酯與 ChE結合是可逆的 ， 逆轉后可重新 獲得有活性的酶 ， 而有機磷與 ChE的結合較牢 ， 自發(fā)性脫磷?；浅＠щy 。 第三十四頁，共八十二頁。 因需用較昂貴的氣相或高效液相色譜儀 ， 限制其在臨床診斷中的應用 。 用 ELISA 測定 OP價格相對廉價 ， 不需昂貴的大型儀器 ， 適用于基層醫(yī)療單位和現(xiàn)場調研 。 第三十五頁，共八十二頁。 第三十六頁，共八十二頁。 重度和中度中毒患者急性膽堿能危象消失后 ， 高度警惕 IMS發(fā)生和其他嚴重威脅生命的并發(fā)癥 ， 并及時作出相應處理 ， 以降低病死率 。 清 除 毒 物 立即將患者移離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物， 用肥皂水或清水徹底清洗污染皮膚、頭發(fā)、 指 (趾 )甲；眼部受污染時，迅速用清水或 生理鹽水清洗。 洗胃技術改進 血液凈化療法 第三十八頁，共八十二頁。 兩藥合并使用時 ， 阿 托品劑量應較單用時減少 。 A 抗 膽 堿 藥 除阿托品 、 山莨堿和樟柳堿外 ， 南非學 者提出格隆溴胺 (胃長寧 )治療急性 OP中 毒比阿托品優(yōu)越 。 這 些藥物目前經(jīng)驗有限 ， 故仍推薦主要用 阿托品 。 第四十頁，共八十二頁。 ? 治療重度中毒患者時，阿托品用量缺乏達不到治療效果受到普遍重視，但用量過大的危害性注意不夠。 (阿托品依賴 ?) 第四十一頁，共八十二頁。宜在充分給氧根底上，給阿托品。 第四十二頁，共八十二頁。 B 膽 堿 酯 酶 復 能 劑 用于臨床的有碘解磷定 、 氯解磷定 、 雙復磷 、 甲磺磷定和 HI6等 。 第四十四頁，共八十二頁。 第四十五頁，共八十二頁。 ?肟類的應用方法和劑量對其復能作用也有影響， WHO專家組建議氯磷定首次劑量為 30mg/kg， 然后按每小時 8mg/kg的劑量持續(xù)給予 ， 使血漿有效濃度維持在 ~ ， 才能更好的發(fā)揮作用 。 近 10多年，國內外對肟類藥物治療急性 OP中毒作了深入的研究，提出肟類治療某些OP中毒療效不佳的原因： 1. 未找到能重活化所有 OP抑制 ChE的肟類化合物； 2. 所用的肟類劑量過低，未到達有效的血漿濃度； 3. 合理的肟類濃度未保持足夠的時間； 4. 人體可平安應用肟類濃度太低，不能對抗 ChE被重新抑制的速率。