健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)-在線瀏覽
2024-10-03 11:59本頁(yè)面
【正文】 地、國(guó)籍、民族、身份證件、文化程度、婚姻狀況等。（3）親屬信息：如子女?dāng)?shù)、父母親姓名等。（5）基本健康信息：如血型、過(guò)敏史、預(yù)防接種史、既往疾病史、家族遺傳病史、健康危險(xiǎn)因素、殘疾情況、親屬健康情況等。主要衛(wèi)生服務(wù)記錄健康檔案與衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的記錄內(nèi)容密切關(guān)聯(lián)。按照業(yè)務(wù)領(lǐng)域劃分，與健康檔案相關(guān)的主要衛(wèi)生服務(wù)記錄有：（1）兒童保?。撼錾t(yī)學(xué)證明信息、新生兒疾病篩查信息、兒童健康體檢信息、體弱兒童管理信息等。（3）疾病預(yù)防：預(yù)防接種信息、傳染病報(bào)告信息、結(jié)核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生蟲(chóng)病信息、職業(yè)病信息、傷害中毒信息、行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)信息、死亡醫(yī)學(xué)證明信息等。（5）醫(yī)療服務(wù)：門診診療信息、住院診療信息、住院病案首頁(yè)信息、成人健康體檢信息等。其信息收集應(yīng)融入到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常服務(wù)工作中，隨時(shí)產(chǎn)生、主動(dòng)推送，一方采集、多方共享，實(shí)現(xiàn)日常衛(wèi)生服務(wù)記錄與健康檔案之間的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用，避免成為“死檔”，并減輕基層衛(wèi)生人員的負(fù)擔(dān)。主要有三個(gè)方面：一是衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的各種服務(wù)記錄；二是定期或不定期的健康體檢記錄；三是專題健康或疾病調(diào)查記錄。衛(wèi)生服務(wù)記錄表單是衛(wèi)生管理部門依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、衛(wèi)生制度和技術(shù)規(guī)范的要求，用于記錄服務(wù)對(duì)象的有關(guān)基本信息、健康信息以及衛(wèi)生服務(wù)操作過(guò)程與結(jié)果信息的醫(yī)學(xué)技術(shù)文檔，具有醫(yī)學(xué)效力和法律效力。兒童保?。?）出生醫(yī)學(xué)登記：出生醫(yī)學(xué)證明。（4）兒童健康體檢：0～6歲兒童健康體檢記錄表。婦女保?。?）婚前保健服務(wù)：婚前醫(yī)學(xué)檢查表、婚前醫(yī)學(xué)檢查證明。（8）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)記錄表。 （10）產(chǎn)前篩查與診斷：產(chǎn)前篩查與診斷記錄表。 疾病控制（12）預(yù)防接種記錄：個(gè)人預(yù)防接種記錄表。 （14）結(jié)核病防治：結(jié)核病人登記管理記錄表。 （16）血吸蟲(chóng)病管理：血吸蟲(chóng)病病人管理記錄表。 （18）職業(yè)病記錄：職業(yè)病報(bào)告卡、塵肺病報(bào)告卡、職業(yè)性放射性疾病報(bào)告卡。（20）傷害監(jiān)測(cè)記錄：傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告卡。 （22）行為危險(xiǎn)因素記錄：行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)記錄表。 疾病管理（24）高血壓病例管理：高血壓患者隨訪表。 （26）腫瘤病病例管理：腫瘤報(bào)告與隨訪表。 （28）老年人健康管理：老年人健康管理隨訪表等。 （30）住院診療記錄：住院病歷。 （32）成人健康體檢：成人健康檢查表。制定全國(guó)統(tǒng)一、科學(xué)合理、滿足基層、靈活適用的健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，是建立健康檔案，尤其是電子健康檔案的關(guān)鍵。健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)基本數(shù)據(jù)集是指構(gòu)成某個(gè)衛(wèi)生事件（或活動(dòng)）記錄所必需的基本數(shù)據(jù)元集合。基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了數(shù)據(jù)集中所有數(shù)據(jù)元的唯一標(biāo)識(shí)符、名稱、定義、數(shù)據(jù)類型、取值范圍、值域代碼表等數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，以及數(shù)據(jù)集名稱、唯一標(biāo)識(shí)符、發(fā)布方等元數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。按照業(yè)務(wù)領(lǐng)域（主題）分為3個(gè)一級(jí)類目：基本信息、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)。32個(gè)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集的具體標(biāo)準(zhǔn)文本見(jiàn)附件。如：《出生醫(yī)學(xué)證明基本數(shù)據(jù)集》的數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符為“”，表示該數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)屬于“健康檔案領(lǐng)域（HR）”中的一級(jí)類目“公共衛(wèi)生（B）”下的二級(jí)類目“兒童保?。?1）”，數(shù)據(jù)集順序號(hào)為“01”。其中兩個(gè)或兩個(gè)以上數(shù)據(jù)集中都包含的數(shù)據(jù)元，稱為公用數(shù)據(jù)元。健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了健康檔案所必須收集記錄的公用數(shù)據(jù)元最小范圍及數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)，目的是規(guī)范和統(tǒng)一健康檔案的信息內(nèi)涵和外延，指導(dǎo)健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)劃設(shè)計(jì)。具體標(biāo)準(zhǔn)文本見(jiàn)附件。從信息學(xué)角度對(duì)數(shù)據(jù)元進(jìn)行科學(xué)分類與編碼，目的是為健康檔案中來(lái)源于各種衛(wèi)生服務(wù)記錄的所有信息（數(shù)據(jù)元），建立一個(gè)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的信息分類框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)其不同的特性，能夠分別定位和存儲(chǔ)在相應(yīng)的層級(jí)結(jié)構(gòu)中，方便健康檔案信息利用者的快速理解和共享。表2 健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標(biāo)準(zhǔn)大類大類代碼小類小類代碼說(shuō)明（示例）個(gè)體標(biāo)識(shí)0100個(gè)體的唯一標(biāo)識(shí)，數(shù)據(jù)元如：記錄表單編號(hào)、身份證件標(biāo)識(shí)（類別與號(hào)碼）、標(biāo)本編號(hào)、住院號(hào)、門診號(hào)人口學(xué)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征
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