【正文】 有制企業(yè)、民辦非企業(yè)單位等（下同）。 第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一政策制度、統(tǒng) 第 3 頁 共 38 頁 一繳費基數(shù)核定標準、統(tǒng)一繳費費率、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一費用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng) 一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點管理、兩級經(jīng)辦的統(tǒng)籌模式。退休人員單位和個人不再繳費。 （一）個人月繳費工資基數(shù)。 （二）單位月繳費工資基數(shù)。 第七條 繳費比例。 （二）單位繳費比例為浮動費率， 2024 年為單位月繳費工資基數(shù)的 %。 （或者虧損）在 15%（含 15%）以上 30%（不含 30%）內(nèi)的，次年的繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)） %。每年最多下調(diào)（或者上調(diào)） 1%。 ，在本辦法實施后的第一年，可根據(jù)本人的經(jīng)濟承受能力，選擇是否建立個人 第 5 頁 共 38 頁 帳戶，一經(jīng)選擇，今后不再更改。 前已經(jīng)參保但未建立個人帳戶的，只參加住院醫(yī)療保險，個人繳費比例為 5%。 第八條 參保人員退休時，累計繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限，下同）達到規(guī)定年限的（男滿 30 年、女滿 25 年），退休后其單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補繳的醫(yī)療保險費不劃入個人帳戶。 第九條 2024 年 1 月 1 日以前，符合國家及省規(guī)定連續(xù)工齡 或者工作年限的，視同繳納基本醫(yī)療保險費的年限；參保人員退 6 休證注明有養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可作為基本醫(yī)療保險的繳費年限；其他視同繳費年限的認定以個人檔案記載符合國家政策規(guī)定的參加工作時間為準。執(zhí)行中如國家、省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。 第十二條 第 7 頁 共 38 頁 用人單位與參保人員解除或者終止勞動關(guān)系時，應當按單位欠繳的年限一次性補繳基本醫(yī)療保險費（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數(shù)補繳，不劃入個人帳戶）后，其 補繳的年限計算為參保人員參加基本醫(yī)療保險的繳費年限（欠繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）。如該單位尚有其他未參?；螂m已參保但未足額繳費的人員，該單位應當同時辦理參?；?補繳手續(xù)。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，在每年的 2 月 15 日前一次性繳納當年的基本醫(yī)療保險費。 8 第十五條 用人單位及參保人員個人按政策規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。 第三章 基金管理 第十七條 基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保 險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和基本醫(yī)療保險個人帳戶資金（以下簡稱個人帳戶資金）構(gòu)成。 。 ：機關(guān)事業(yè)單位中 70 歲（不含 70 歲）以下的，按保險年度向前推兩年的全市機關(guān)事業(yè)單位月社會平均工資的%劃入， 70 歲（含 70 歲）以上的，按保險年度向前推兩年的全市機關(guān)事業(yè)單位月社會平均工資的 5%劃入；企業(yè)單位【含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員】 中 70 歲（不含 70 歲）以下的，按保險年度向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會平均工資的 %劃入， 70 歲（ 含 70 歲）以上的，按保險年度向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會平均工資的5%劃入。 第十九條 參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付門診醫(yī)藥費和住院醫(yī)療費中應由個人承擔的部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或者挪作它用。 第二十條 參保人員死亡后，其個人賬戶資金，由其法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取。 10 第二十一條醫(yī)療保險使用統(tǒng)一的《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）。 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等要為參保人員查詢個人帳戶情況提供免費服務(wù)。 第二十三條基本醫(yī)療保險基金的計息辦法。利息并入相應基金。 11 第二十五條建立基金收支預決算制度、基金預算執(zhí)行情況報告制度。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在收到縣（區(qū)）基金決算 15 天內(nèi)，編制上一年度全市基本醫(yī)療保險基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣（區(qū)）分決算。 每年 2 月 15 日前，縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu) 按照社會保險基金預算編制的有關(guān)規(guī)定，科學合理編制本縣（區(qū)）下一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支預算。 2 月 28 日前，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)編制下一年度全市基本醫(yī)療保險基金收支預算，預算包括全市匯總預算和各縣（區(qū)）分預算。 12 第二十六條建立市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。從2024 年 1 月 1 日起，各縣（區(qū)）在每月的 25 日前，按照當月應征統(tǒng)籌基金額的 20%按月上解市級調(diào)劑基金。在當期基金征繳率不低于 95%、歷年欠費回收率不低于 60%的前提下，各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金如出現(xiàn)收支缺口，通過報市人力資源和社 會保障部門、市財政部門審批后，可動用余下的統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余或申請市級調(diào)劑基金進行調(diào)劑。 第二十七條建立市級個人帳戶資金清算金制度。市級個人帳戶資金清算金用于支付全市參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨 第 13 頁 共 38 頁 縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個人帳戶資金支付的醫(yī)療費 用（含住院、門診、藥店購藥，下同）。 第二十八條實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應按照社會保險基金財務(wù)制度對基金的管理嚴格實行收支兩條線管理，統(tǒng)一設(shè)立會計科目，分戶、分賬核算。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定設(shè)立支出 戶。支出戶年末無余額。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)問題可向人力資源和社會保障行政部門或 14 監(jiān)察部門舉報，屬實的，對舉報人按《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》給予獎勵。 第三十二條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因出國定居、應征入伍、死亡、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或參加了其他社會醫(yī)療保險等情況，當年已繳納的 醫(yī)療保險費不予退還。其中，對出國定居的參保人員，其個人帳戶資金可一次結(jié)清，退還本人。從次年 1 月1 日起參保人員應參加遷入地的基本醫(yī)療保險，并自行終止與本市的醫(yī)療保險關(guān)系。 15 參保人員被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。 參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因參加了兩種及兩種以上社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中的一種社會醫(yī)療保險待遇標準報銷。 第四章 醫(yī)療保險待遇 第三十三條 本辦法實施后，新成立的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳費，參保人員從繳費當月起享受基本醫(yī)療保險待遇。終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，從停止繳費的當月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續(xù)使用。已參保的機關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前進行續(xù)保，而之后 又要求續(xù)保的，按新參保處理。 17 第三十六條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍及標準嚴格按照 XX 省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準》執(zhí)行。 在一個保險年度內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的當月起，所發(fā)生的符合 XX 省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。一個保險年度參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準為：三級甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等） 1000元、三級乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等） 800 元、二級醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等） 500 元、一級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等） 300 元。 第三十八條 第 18 頁 共 38 頁 統(tǒng)籌基金的支付比例。其中統(tǒng)籌基金支付比例為： （一）在職人員。 （二）退休人員。 第三十九條 統(tǒng)籌基金的最高支付限額。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付 ，由個人參加大病補充醫(yī)療保險等渠道解決?？缒甓茸≡旱谋敬巫≡嘿M用以入院年度的限額為限累加計算。 第四十條 統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng) 第 19 頁 共 38 頁 濟社會發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時進行調(diào)整。 19 第四十一條 在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負擔 10%后，超過起付標準至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標準支付。 本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保