【正文】 1. 在 護士長和本科室主任護師 （副主任護師） 的指導(dǎo)下進行工作。 3. 解決本科室護士業(yè)務(wù)上的疑難問題，指導(dǎo)危 重、疑難患者的護理計劃的制定及實施。 5. 對本科室個病房發(fā)生的護理差錯、事故進行分析，鑒定并提出防范措施。 7. 組織護理系、護理專修科學(xué)生和實習(xí)護士的臨床實習(xí)。 8. 制定本科室護理科研和技術(shù)革新計劃，并組織實施 。 8 (八 )護師崗位職責(zé) 1. 在病房護士長的領(lǐng)導(dǎo)下和本科室主管護師的指導(dǎo)下進行工作。 3. 參加病房危重、疑難患者的護理工作及難度較大的護理技術(shù)操作。 4. 協(xié)助護士長擬定病房護理工作計劃及病房管理。主持本病房的護理查房。 7. 參加護校部分臨床教學(xué)、帶教護士臨床實習(xí)。 9. 對病房出現(xiàn)的護理差 錯、事故提出防范措施。 2. 認(rèn)真執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地完成各項護理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對及交接班制度，防止差錯、事故發(fā)生。經(jīng)常巡視病房，密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。 5. 協(xié)助醫(yī)師進行各科診療工作，負(fù)責(zé)采集各種化驗標(biāo)本。 7. 定期組織患者學(xué)習(xí)，宣傳衛(wèi)生知識和住院規(guī)則，經(jīng) 常征求患者意見，改進護理工作。 9. 在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，做好病房管理、消毒隔離、物質(zhì)器材、藥品器具的領(lǐng)取，保管工作。 2. 負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦的接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進行難產(chǎn)、接產(chǎn)工作。 4. 密切觀察產(chǎn)程進展和變化，發(fā)現(xiàn)異常及時采取緊急措施，同時報告醫(yī)師。 6. 產(chǎn)房整潔，定期消毒。 8. 負(fù)責(zé)管理產(chǎn)房的各種物品、藥品。 ，實習(xí)人員的助產(chǎn)工作。 2. 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。 3. 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將 患者 移交接班醫(yī)師，把患 者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。 5. 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定 患者 收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何不得以任何理由推諉或拒絕。 2. 解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。 4. 利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 （二） 主治醫(yī)師查房制度 1. 每日查房一次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī) 生、責(zé)任護士參加。 3. 對危重病人應(yīng)隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。 5. 疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排人員查房。 7. 系統(tǒng)檢 查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀 察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 9. 決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。 （三） 住院醫(yī)師查房制度 1. 對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視 次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。 3. 及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。 5. 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 14 四、病歷書寫制度 (一 )病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、 準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、 涂 、 刮、 剪貼。 (二 )病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。 (三 )門診病歷的書寫要求： 1. 要簡明扼要。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。 4. 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 6. 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 (四 )住院病歷的書寫要求： 1. 新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或注所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢 查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見??等，由醫(yī)師書寫簽字。 3. 病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補 15 充修改，住院醫(yī)師 另 寫住院記錄 (入院志 )。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 5. 病員入院后，必須于 24 小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見 并簽字。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 ． 9. 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。 、轉(zhuǎn)科 或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。 ，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)內(nèi)容病歷包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針隨診計劃 (有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度 )有經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字 。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。 、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 2. 臨床病例 (臨床病理 )討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 3. 每次醫(yī)院臨床病例 (臨床病理 )討 論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 17 (一 )疑難危重病 例 討論制度 （ 1） 病房收治的疑難病例應(yīng)盡快完善各項檢查。討論由科主任主持，相關(guān)醫(yī)師參 加，術(shù)者必須參加，病歷中及 記錄 本中應(yīng)詳細 記錄 。 （ 3） 對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會診 ， 或請院外專家會診。 （ 1） 在科主任帶領(lǐng)下，應(yīng)及時討論、確定治療方案，并密切監(jiān)護患者 ， 認(rèn)真觀察病情變化，及時 記錄 病程。 （ 3） 交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實科內(nèi)討論意見，并于病歷上記載。 18 (二 )死亡病 例 討論制度 1. 對于死亡病 例 討論應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)在科內(nèi)進行，由各病區(qū)主任及病房組長主持，全體醫(yī)護人員參加。 3. 總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。 5. 在病歷中“死亡病 例 討論， 設(shè)專頁。 制度規(guī)定每月統(tǒng)計孕 產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率 ， 每季度的第一個月討論上一季度的孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒 死亡。 20 七、《孕產(chǎn)婦保健手冊》運轉(zhuǎn)管理制度 建立孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡制度，為的是加強管理，提高防治質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率 、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率。 2. 記錄主要病史、體征及處理情況是孕產(chǎn)期全過程的病歷摘要，包括開始時的建卡，填寫在孕產(chǎn)婦登記冊上。